Лечение хронического гломерулонефрита

• Причины развития хронического гломерулонефрита

В классификации хронического гломерулонефрита важное место занимает морфологическая форма, то есть тот результат, который мы получаем при гистологическом исследовании, проведя биопсию почки. Поэтому важно привязать причины и течение гломерулонефрита к морфологическому варианту повреждений почки.

Иммунные процессы. Чаще всего хронический гломерулонефрит связан с иммунными и неиммунными механизмами развития, которые очень разнообразны и многозначны. Ими занимаются нефрологи совместно с иммунологами. В этих процессах сложно разобраться даже человеку с медицинским образованием, не говоря уже о тех, кто медицинского образования не имеет. Иммунные механизмы требуют существенных воздействий высокими дозами различных препаратов, чтобы замедлить процесс развития заболевания и вызвать ремиссию. Многие иммунные процессы находятся в стадии изучения. В ближайшие 10 лет ожидаются серьёзные достижения как в понимании этих процессов, так и в лечении поражения почек у пациентов с хроническим гломерулонефритом.

Лекарства. Хроническая болезнь почек может развиться из-за приёма лекарственных препаратов. Воздействие лекарств может вызвать такие морфологические варианты поражения, как поражение клубочкового аппарата, поражение тубулоинтерстициального аппарата почки. Тубулоинтерстициальные структуры почки способствуют выработке и формированию окончательного состава мочи. Для нефролога, который работает с очень сложным и многофукнциональным органом, крайне важно знать, какие препараты принимает пациент.  Первый вопрос врача-нефролога пациенту с заболеванием почек – это вопрос о недавно проведённом лечении, о принятых лекарствах. Важно! Препараты, которые мы называем биологически активными добавками (БАД), также являются лекарственными средствами. БАДы часто содержат агенты, которые могут вызвать поражение почек.

Инфекция тоже может стать причиной поражения почек. Одна из самых частых и острых ситуаций в нефрологии – острый постстрептококковый гломерулонефрит. Он связан с инфекцией, вызванной стрептококком группы А, и проявляется через 2-3 недели после стихания стрептококковой инфекции в том или ином органе. Понятия острого гломерулонефрита и хронического гломерулонефрита не являются обычными в общем медицинском понимании. Это разные морфологические и этиологические варианты поражения почек. Несмотря на то, что эти варианты гломерулонефрита называются «острым» и «хроническим», они редко являются стадией одного и того же процесса. Помимо стрептококка существует множество возбудителей, которые могут специфично изменять ткань и структуру почки и вызывать различные формы морфологического поражения почек.

Метаболические заболевания также относятся к факторам поражения почек. На первом месте стоит сахарный диабет. Однако назвать поражение почек при этом заболевании проявлением хронического гломерулонефрита не совсем правильно. При сахарном диабете возникает диабетическая нефропатия. Такие метаболические изменения, как ожирение и дислипидемия (патология обмена веществ, обусловленная дисбалансом липидных фракций в крови и постепенным накоплением жиров в организме) также могут стать причиной поражения почек, в том числе и причиной почечной недостаточности.

• Диагностика

В диагностике хронического гломерулонефрита основную роль играют обычные рутинные методы исследования: общий анализ мочи, общий анализ крови, биохимический анализ крови и иммунологические исследования. Важнейшим методом в диагностике хронического гломерулонефрита является биопсия почки. Визуализирующие методы при диагностике хронического гломерулонефрита не имеют существенного значения. Ильинская больница оснащена самым современным оборудованием для проведения всех видов лабораторной диагностики и выполнения биопсии.

• Анализ мочи

Общий анализ мочи дает врачу ценную информацию для формирования синдромального диагноза. Мы часто начинаем диагностировать сложные заболевания, выделяя ведущий синдром. Это позволяет наметить быстрый путь в постановке окончательного диагноза. В общем анализе мочи есть несколько важных показателей.

Протеинурия – белок в моче. Если его в анализе больше 0,3 г/л, то протеинурия значима, и этот факт требует осмысления со стороны врача. По одному показателю белка в моче мы не делаем никаких заключений, а наблюдаем и назначаем повторные анализы. Также производится сбор суточной мочи для выявления общего количества белка, выделяемого пациентом за сутки. Это важный показатель, который даёт возможность качественно и объективно оценить выраженность поражения почек. Белок в моче может возникать как функциональное изменение. Например, длительная высокая лихорадка и озноб при острой респираторной вирусной инфекции (ОРВИ) и гриппе в течение 3-5 дней может приводить к протеинурии. После стихания процесса, уменьшения лихорадки и восстановления функций организма уровень белка в моче приходит в норму. Это говорит о функциональном характере протеинурии. Другие варианты функциональной протеинурии - ортостатическая протеинурия, когда появление белка в моче связано с изменением положения тела; маршевая протеинурия, связанная с активной ходьбой людей, которые маршируют или ходят в течение длительного времени. Такая протеинурия не является постоянным признаком, и анализ возвращается к норме после прекращения воздействия фактора. Тем не менее, такая функциональная протеинурия часто становится причиной обращения пациента к врачу.

Массивная протеинурия (больше 3 г/л) может быть связана и с нефротическим синдромом. Это большой почечный синдром, при котором необходимо срочное обследование и незамедлительное начало лечения. Также массивная протеинурия может свидетельствовать о протеинурии переполнения, когда почка начинает выводить большое количество продуцируемого белка, что сигнализирует о существенной проблеме в организме пациента и необходимости очень быстрых мер.

Гематурия - появление в моче эритроцитов. Цвет мочи может быть различных оттенков красного, и это важно с точки зрения диагностики. Пациенту достаточно рассказать о цвете мочи и о характере появления крови в ней, чтобы врачу стало понятно, в какую сторону двигаться. Например, появление цвета «мясных помоев» говорит о поражении ткани почки. Если пациент говорит об алой моче или о появлении сгустков крови в моче, то здесь, скорее всего, урологическая причина - у пациента есть кровотечение из мочевыводящих путей, из мочевого пузыря, что возможно при наличии камня в мочеточниках или других вариантах поражении мочевыводящих путей.

Цилиндры. Они бывают различных видов (эритроцитарные, белковые и др.) В зависимости от преобладания тех или иных цилиндров врач судит о происхождении протеинурии, об источнике эритроцитов в моче, о том, имеется ли поражение мочевыводящих путей или ткани почки.

• Исследования крови

Клинический анализ крови даёт информацию о наличии анемии, острого воспаления, высокого лейкоцитоза с палочкоядерным сдвигом. Биохимический анализ крови способствует постановке синдромального диагноза. Иммунологический анализ очень сложен для интерпретации. Но он крайне важен, если речь идет о пациенте с поражением почек, связанным с другими системными заболеваниями: системными васкулитами (группой заболеваний, в основе которых лежит иммунопатологическое воспаление сосудов) или системными заболеваниями соединительной ткани.

• Биопсия почек

Наиболее важным методом в диагностике хронического гломерулонефрита является биопсия почек, то есть получение морфологического материала. Биопсия введена в рутинное исследование в 1951 г. С этого момента классификация поражения почек обязательно включает в себя и клинический, и морфологический вариант течения болезни. Например:

Хронический гломерулонефрит (ХГН) гематурического типа, когда преобладает кровь в моче. Морфологически - мезангиопролиферативный вариант ХГН. Хронический гломерулонефрит нефротического типа, когда преобладает нефротический синдром. Морфологически – мембранозная нефропатия.

Биопсия почки проводится либо амбулаторно, либо в стационаре, госпитализация может занять несколько дней. Осложнения встречаются крайне редко – около 1% случаев. Биопсия – малоинвазивный метод. Она проводится быстро под контролем ультразвука. Специальной иглой для биопсии почки проводится прокол над областью почки, продвижении иглы контролируется ультразвуковым аппаратом. Врач точно попадает в нужный участок почки, быстро проходит необходимое расстояние вглубь ткани почки, получая микроскопический «столбик» ткани.  Процедура называется малоинвазивной, так как для ее проведения не требуется серьезных манипуляций, наркоза, дополнительного использования лекарственных препаратов. На сегодняшний день проведение биопсии в случае поражения почки является стандартом диагностики процессов поражения почки, в том числе и хронического гломерулонефрита. Без проведения биопсии оценка дальнейшего прогноза пациента и его лечение являются затруднительными.

• Лечение хронического гломерулонефрита

Лечение хронического гломерулонефрита и других поражений почек включает в себя иммуносупрессивную терапию и нефропротективную стратегию.

Иммуносупрессивная терапия. Это сложный, тяжелый, длительный процесс и для пациента и врача. Препараты, которые сегодня появляются в медицинской практике, дают возможность сократить его, и они более эффективны с точки зрения прогноза. При назначении иммуносупрессивной терапии необходимо набраться терпения и надежды на то, что лекарственные препараты дадут хороший эффект. За прошедшие 50 лет накоплен большой клинический опыт их использования, достижения ремиссии и торможения иммунновоспалительного процесса в почке. 

Нефропротективная стратегия. Она универсальна при всех поражениях почек и направлена на торможение процессов склерозирования почечной ткани. Эти процессы идут параллельно с воспалением почечной ткани и определяют дальнейший прогноз пациента. Склерозирование почечной ткани является причиной быстрого развития почечной недостаточности, появления необходимости в заместительной терапии, хроническом гемодиализе или почечной трансплантации. Нефропротективная стратегия включает в себя контроль таких показателей пациента, как артериальная гипертензия, метаболические нарушения, а также воздействие на сами механизмы прогрессирования болезни почек. Ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента обладают антигипертензивным эффектом, то есть снижают артериальное давление и нормализуют его в течение суток. Они также являются антипротеинурическим препаратом: значимо снижают уровень протеинурии и влияние белка в моче на ткань почки. Доказано, что именно этот эффект и тормозит прогрессирование хронического гломерулонефрита и развитие терминальных стадий почечной недостаточности, требующих заместительной терапии.

• Реабилитация больных с хроническим заболеванием почек

В реабилитации больных с хроническим заболеванием почек важное место занимает соблюдение диетических рекомендаций. Сюда входят ограничение поваренной соли и жиров для поддержания нормального уровня холестерина, нормализация массы тела, увеличение физической нагрузки, отказ от курения и алкоголя. Существует большая группа препаратов, снижающих холестерин, которая не влияет на скорость клубочковой фильтрации и применяется у пациентов с хроническим гломерулонефритом даже в стадии со сниженной функцией почек. Диете при хронической болезни почек посвящена отдельная статья.

Лечение хронического гломерулонефрита может быть длительным, иногда пожизненным. Но часто это дает хорошие результаты в плане развития ремиссии, торможения прогрессирования почечной недостаточности, а также на многие годы отдаляет потребность в заместительной почечной терапии.