Политравма. Хроника событий.
24 августа, при выезде из больницы на мотоцикле, наш сотрудник Олег Шмелев попал в тяжелое ДТП с участием грузовика – лобовое столкновение. Все случилось в 8 утра. Через несколько минут сотрудники Отделения экстренной помощи (ОЭП) Ильинской больницы были на месте аварии. Пациент был иммобилизирован и доставлен в ОЭП. Состояние больного трактовалось, как крайне тяжелое, нестабильное, определялось наличием тяжелой сочетанной травмы органов грудной клетки, брюшной полости, множественными переломами костей таза, рёбер и позвоночника. От тяжелой черепно-мозговой травмы Олега уберег шлем.
Главный хирург Ильинской больницы Михаил Выборный: “На место происшествия я прибежал достаточно быстро, но еще быстрее там оказались врачи отделения экстренной помощи. В такой ситуации самое главное не растеряться и следовать алгоритмам оказания помощи пациентам с политравмой. Во время работы с таким пострадавшим обязательно должен быть руководитель, team leader, который будет управлять всеми действиями участников спасательной группы. Таким лидером сразу стал Борис Павлович Босхолов, руководитель ОЭП, четко отдавая команды по иммобилизации, транспортировке и дальнейшим действиям в шоковой палате. Мы понимали, что наверняка имеем дело с тяжелым жизнегрожающим внутрибрюшным или внутригрудным кровотечением, поэтому уже во время транспортировки пациента в клинику наша операционная была готова”.
Остановка сердечной деятельности у пациента произошла почти сразу после прибытия в шоковую палату. Врачам удалось ее быстро восстановить. Выполнена установка центрального катетера, интубация трахеи, подключение к аппарату ИВЛ, непрямой массаж сердца. В это время проведено ультразвуковое исследование брюшной полости, которое показало наличие крови в животе. Пациент был немедленно доставлен в операционную. Основная задача в такой ситуации – это остановка кровотечения и стабилизация состояния больного. В такой ситуации применяется тактика “damage control” – хирургическая тактика для спасения жизни тяжелораненых, не способных перенести полный объем оперативного вмешательства ввиду тяжести травмы.
Максимально быстро выполнена лапаротомия. Оперировал Ким Павел Петрович. При ревизии в брюшной полости около 1000 мл крови. Во время операции был использован аппарат, с помощью которого возможно вернуть кровь, которая была потеряна из-за разрыва органа или сосуда. Кровь аспирирована в аппарат cell-saver. Выявлены множественные глубокие разрывы селезенки, массивная забрюшинная гематома.
С целью временного гемостаза выполнено: левое поддиафрагмальное пространство тампонировано марлевыми салфетками, пережаты афферентные и эфферентные сосуды селезенки в воротах. Достигнут временный гемостаз. С учетом нависания левого купола диафрагмы нельзя исключить левосторонний гемопневмоторакс. Выполнено дренирование левой плевральной полости. Дренаж установлен на активную аспирацию. После стабилизации системного артериального давления выполнено удаление селезенки. Далее выполнено вскрытие левого забрюшинного пространства. При ревизии гематомы данных за активное поступление крови из забрюшинного пространства не выявлено. Состояние пациента несколько стабилизировано. С учетом временного гемостаза, а также отсутствия четких источников кровотечения принято решение о выполнении компьютерной томографии. Выполнено ушивание кожи лапаротомной раны - редкие швы на кожу.
Пациент доставлен в КТ кабинет. Руководитель отделения лучевой диагностики Павел Александрович Попов. По данным КТ выявлено: переломы позвоночника - оскольчатые и линейные переломы поперечных отростков слева Th1, Th2, L1-L5, в L5 справа, пневмомедиастинум, распространяющийся в мягкие ткани шеи, полисегментарно с 2-х сторон (D<S) сливные зоны ушибов (консолидация) с наличием множественных разрывов лёгочной паренхимы с уровнями жидкости (пневмогематоцеле), диаметром до 2,8 см, пневмоторакс справа (объем ½ гемиторакса), гемопневмоторакс (объем пневмо-торакса 1/3 гемиторакса, толщина слоя жидкости 1,2 см), переломы ребер справа 3-7; переломы ребер слева 4,8, перелом тела лопатки слева со смещением отломков, забрюшинная гематома слева, толщиной до 3,4 см, повреждение почек: слева – разрывы и инфаркты полисегментарно, с выходом разрывов на почечный синус, с эктравазацией контрастного препарата в артериальную и венозные фанзы в зоне паренхимы органа и по его контуру, размерами 5 мм.
Пациент снова поднят в операционную. Продолжено его хирургическое лечение в объёме: релапаротомия, ревизия забрюшинного пространства слева, мобилизация левой почки, тампонада и дренирование брюшной полости. Дренирование правой плевральной полости.
Учитывая наличие тяжелой травмы левой почки, в операционную приглашен главный врач Живов Алексей Викторович, врач-уролог Кошмелев Александр Александрович.
При ревизии левого забрюшинного пространства определяется ненапряжённая гематома с распространением в сторону таза по забрюшинной клетчатке. Выделена почка по передней и задней поверхности. По передней поверхности определяются многочисленные линейные дефекты паренхимы (разрывы), глубиной не более 2-3 мм (категория повреждения почки 2), с определяемым визуально паренхиматозным незначительным кровотечением. По задней поверхности почки в среднем сегменте определяется дефект паренхимы, прикрытый плотным сгустком длиной около 2-х см, по визуальным характеристикам имеющий более глубокое распространение в паренхиму (категория повреждения почки 3). Пальпация сосудистой ножки почки подтверждает её целостность и отсутствие угрожающих кровотечений. Выполнен местный гемостаз на салфетках, после чего паренхиматозное кровотечение значительно уменьшилось. Дополнительно на поверхность декапсулированной паренхимы почки уложен гемостатический материал Surgicell. Принято решение о возможности сохранения почки.
Параллельно с ожиданием ответа от местного гемостаза пациенту выполнена прямая цистография с наполнением мочевого пузыря 250 мл раствора Омнипака в разведении NaCl 50/50. Признаков дефекта стенки мочевого пузыря не обнаружено. При дальнейшей ревизии левого забрюшинного пространства данных за четкий источник кровотечения не выявлено. Отмечается диффузная кровоточивость тканей забрюшинного пространства.
С учетом нестабильной гемодинамики и отсутствия данных за активное кровотечение принято решение о тактике damage control - левый латеральный канал (забрюшинное пространство) туго тампонировано салфетками, левое поддиафрагмальное пространство тампонировано салфетками. Брюшная полость ушита кожным швом.
Интраоперационно пациент консультирован главным травматологом Ильинской больницы. Андрей Анатольевич Волна определил, что показаний для хирургической фиксации рёбер нет, вполне достаточно в данном случае пневматической стабилизации рёберного каркаса. Перелом таза, хоть и включает повреждение переднего и заднего полуколец с одной (правой) стороны, достаточно стабилен. Нет вертикальной дислокации, элементов "открытой книги", ротационных смещений. Показания для хирургической фиксации в рамках противошоковых мероприятий или (и) остановки кровотечения нет.
Консультация торакального хирурга Есакова Юрия Сергеевича – показаний к хирургическому лечению разрывов ткани легких нет. Рекомендовано дренирование с активной аспирацией, что и было выполнено.
Следующие 72 часа были “золотыми” и многое зависело от профессиональной работы врачей-реаниматологов Ильинской больницы. Руководитель ОРИТ – Федоров Сергей Александрович.
При поступлении пациента в ОРИТ из операционной состояние крайне тяжелое, синдром полиорганной недостаточности (дыхательная, сердечно-сосудистая, почечная, церебральная).
На третьи сутки выполнена релапаротомия, удаление тампонов, ревизия органов брюшной полости. Определено, что имеется посттравматический деструктивный панкреатит дистальных отделов поджелудочной железы. Установлен дополнительный дренаж к данной области. Учитывая перспективу в длительном ИВЛ, выполнена эндоскопически ассистированная пункционная трахеостомия.
В дальнейшем купирован травматический шок, прекращена вазопрессорная поддержка, но пациент 7 суток находился в медикаментозной седации, на ИВЛ, проводился гемодиализ в связи с анурией. Далее, после 8 суток постепенно прекращена медикаментозная седация, появилось эффективное самостоятельное дыхание, к 10 суткам пациент отлучен от респиратора.
03.09.21 на фоне устойчивого самостоятельного дыхания без признаков гипоксемии и истощения пациента, хорошего кашлевого толчка и удовлетворительного мышечного тонуса пациент деканюлирован. В настоящее время самостоятельное дыхание устойчивое, без признаков высокой работы дыхания и без участия вспомогательной мускулатуры. SpO2 88-90% без дополнительного кислорода, 91-94% с 4 л/мин инсуффляции О2. Умеренная гипоксемия объясняется имеющейся левосторонней пневмонией.
За время лечения в ОРИТ проведено три сеанса вено-венозного гемодиализа, в настоящее время имеется собственный диурез без стимуляции, однако пока есть рост креатинина и мочевины, калий в пределах нормы, нет ацидоза и признаков гиперволемии.
Уретральный и эпидуральный катетеры удалены 08.09.21.Парентеральное питание прекращено двое суток назад. Трое суток назад удален назогастральный зонд, питание по 15 столу, питье без ограничений. За последние сутки съел около 1300 ккал.
Пациент активизирован, присаживается, встает на ноги, ходит в пределах палаты в сопровождении медперсонала.
За 16 суток лечения в отделении реанимации и интенсивной терапии Ильинской больницы достигнута стабилизация витальных функций и для дальнейшего лечения Олег сегодня переводится в палату стационара.
Берегите себя, соблюдайте правила дорожного движения!
