С точки зрения участия в общей системе здравоохранения или в общем объеме медицинской помощи, вклад частных провайдеров характеризуется арифметической погрешностью. Стоматологию в расчет не берем – это отдельный и вполне самостоятельный вид медицинской помощи, который работает по законам рынка еще с конца 90-х годов. Если сложить, например, весь коечный фонд или объем помощи всех многопрофильных частных госпиталей Москвы и области и сравнить его с объемом, разнообразием и сложностью медицинской работы какой-нибудь московской городской больницы на тысячу коек, то выяснится, что вклад этой больницы и всех, вместе взятых частных провайдеров, просто несопоставим.
Частные провайдеры – это вполне внесистемное явление. Те, кто (а их большинство) оперируют на рынке условно здоровых людей, по сути, повторяют амбулаторную государственную сеть, с теми же организационными построениями, теми же врачами, уровнем медицины и компетенциями, немного выигрывая сервисом; те, кто пытается работать на рынке пациентов, страдающих серьезными заболеваниями (а их единицы), в каждом случае решают сложные задачи, прежде всего, организационного, кадрового и инвестиционного свойства. Но и те, и другие работают вне государственного заказа, ему не соответствуют и не могут быть на него ориентированы при формулировании долгосрочных инвестиционных моделей. Так что состояние частного сегмента – это состояние несистемного элемента без особых потенциалов развития.
Пока система госгарантий не приобретет свойства универсальности, т.е. сможет опираться на любых компетентных провайдеров вне зависимости от формы собственности и организационно-правовой формы, никаких особых перспектив у частных инвесторов в России не будет. Будут отдельные и даже очень интересные проекты (они и сейчас есть), где будет возникать опыт, может быть, даже уникальный, но, как я сказал выше, в масштабе национальной системы все это будет лишь незначительный компонент, не более. Направления и сферы, в которых может работать то или иное лечебное учреждение, не должны зависеть от природы собственника, это зависит от совсем других обстоятельств. Что же касается ниш, которые всех так волнуют, то ниши все те же самые, с ними ничего не случилось. Вся медицина делится на компетенции общей практики и компетенции специализированных направлений. 80% всех обращений в сферу медицины – это обращения по поводу распространенных и несложных для диагностики и лечения заболеваний. Это и есть так называемая общая практика или семейная медицина. 20% – это движение от общей практики к специализированным компетенциям: от консультаций специалистов до сложной хирургии или иных комплексных программ лечения и диагностики, включая всю сферу экстренной и неотложной медицины. Эти ниши доступны любому компетентному провайдеру, если он, конечно, компетентный. Форма собственности здесь роли не играет.
В сфере государственного заказа абсолютным монополистом являются государственные и муниципальные лечебные учреждения. Собственно, система ОМС и ВМП на них, и только на них, ориентирована. Происходит это благодаря тому, что в России до сих пор главенствует тезис о том, что обеспечение важнейшей социальной функции государства в сфере охраны здоровья граждан требует непременного владения медицинской отраслью. Не регулирование, не установление правил игры, а именно владение. Государство должно обязательно владеть всеми активами и быть основным работодателем. На мой взгляд, это фатальное заблуждение, которое, собственно, и является основным препятствием в развитии инвестиционного процесса в здравоохранении нашей страны. Обратите внимание, что здравоохранение – это единственная сфера экономики России, в которой за 30 лет после СССР так и не случилось значимых негосударственных инвестиционных проектов в медицинскую инфраструктуру. Таким образом, трендов никаких нет. Да, возникают отдельные проекты, но все это пример очень специфических, часто уникальных, историй успехов и неудач, связанных с конкретными персонами, обстоятельствами или их сочетанием. Системности в этом процессе нет.
Спрос на частные, равно как и на государственные медицинские услуги, вернее, помощь, никогда не меняется. Спрос в медицине всегда неудовлетворенный и всегда стойкий. Проблема не в спросе, проблема в доступности. Возможно, будучи частным провайдером, вы обладаете большим полем для маневра, организуя помощь, может быть, более эффективно и безопасно. Но у вас есть колоссальная проблема – ваша помощь стоит денег. И чем больше вы вкладываете ресурсов в безопасность и эффективность, тем выше стоимость вашей помощи. Как я уже сказал, государственный заказ не универсален и закрыт, а механизм добровольного страхования не работает, если речь идет о серьезно больных людях. Остается один источник финансирования ваших затрат – кошелек пациента. Для частных провайдеров, которые работают с пациентами, страдающими серьезными заболеваниями, это постоянное балансирование или попытка управлять естественным конфликтом между уровнем доступности и уровнем покрытия ваших затрат. Прямыми платежами этот вопрос глобально не решается. Мы знаем, что чем больше в системе прямых платежей, тем более она архаична, и наоборот. Именно поэтому частных многопрофильных госпиталей, которые развиваются в сложных, рисковых и высокотехнологичных направлениях медицины – единицы, их можно пересчитать по пальцам одной руки. А уж если вы обеспечиваете полноценный скоропомощной режим помощи, без которого вы не можете называть себя полноценным госпиталем высокого класса, то ваши проблемы в решении указанного выше конфликта возрастают кратно. Если я обеспечиваю мгновенную мобилизацию больницы под решение любой проблемы в считанные минуты, пусть это будет сосудистая катастрофа, сочетанная травма, какое-нибудь массивное кровотечение у паллиативного больного, ожоги, отравления и т.д., я должен быть готов нести значимые дополнительные затраты, покрыть которые в большинстве случаев может только пациент, иных источников нет или почти нет.
Пациент ожидает безопасной помощи не в будущем, а здесь и сейчас. Пациент рассчитывает приобрести положительный опыт лечения не в будущем, а здесь и сейчас. Пациенту, в общем, все равно, кто владеет больницей: муниципалитет или инвестиционный фонд, для него нет помощи государственной или частной, для него есть помощь безопасная и эффективная. Если пациент полагает, что наиболее безопасная помощь будет у вас и по окончании лечения, вне зависимости от его результатов, он приобретет положительный опыт лечения, он придет к вам, при условии, что у него есть средства самостоятельно покрыть ваши затраты, связанные с его лечением. К слову, такая уверенность у пациента и есть ваша репутация, по сути, единственное, что может быть монетизировано в медицинском бизнесе. Если пациент полагает иначе, он к вам не придет, даже если вы завесите все дома и заборы плакатами со своей крикливой и часто лживой рекламой. Впрочем, все то же самое касается и государственных больниц.
Наша больница – это попытка объединения в одной организационной, медицинской и этической конструкции общей практики (семейной медицины) и специализированной помощи. Мы – региональный госпиталь, куда может прийти мама с годовалым ребенком по поводу ОРЗ, в четыре утра может поступить мотоциклист, которого только что раздавил грузовик, может поступить пациент с ожогами 80% тела, на потоке поступают пациенты с острыми сосудистыми состояниями (инфаркты, инсульты), мы в плановом режиме лечим пациентов с онкологическими заболеваниями, включая самые сложные и рисковые болезни, например, местнораспространенный рак поджелудочной железы и т.д.
Источник дохода – это, как я уже сказал, ваша репутация, то есть ваша способность лечить безопасно, своевременно, рационально, научно обоснованно, без каких-либо форм дискриминации и постоянно вовлекая пациента в процесс лечения, делая его субъектом всех событий. Иногда это называют пациентоориентированностью. То есть все просто. В это вы инвестируете все возможные ресурсы: деньги, время, интеллект. Причем инвестируете перманентно и не останавливаясь.
Что же до финансирования проектов, то тут все сложно, особенно сейчас, когда ключевая ставка расположилась на космическом уровне. Мы знаем, что стоимость прямых инвестиций, т.е. денег акционеров в капитале, всегда в разы выше стоимости долговых денег, т.е. денег банков. При ключевой ставке в 20 и более процентов стоимость денег, инвестируемых через капитал, никак не может быть обеспечена медицинским бизнесом, он просто столько не зарабатывает. Если где-то кто-то и декларирует такую возможность, вероятно, о медицине там речь уже давно не идет. Такие истории обычно заканчиваются катастрофой. Долговой рынок нам также почти недоступен, так как мы прогнозируем значительные горизонты планирования в 10 и более лет (если мы об инвестициях в значимую медицинскую инфраструктуру), т.е. речь идет о проектном финансировании. Очень мало банков имеет такой продукт и такую экспертизу для более или менее системного финансирования медицинских проектов. Повторюсь, закрытый госзаказ – фундаментальное препятствие в этом вопросе.
Есть еще и ментальная проблема: инвестировать надо в кирпичи и железо, а зарабатывать на результатах интеллектуальной деятельности врача. Я не встречал еще инвестора, который ясно понимал бы, как перейти от первого ко второму. Все тонет в фантазиях, иллюзиях и предрассудках. Тут требуется тот, кто называется стратегом. Так как нет индустрии, нет и стратегов, или наоборот…
Государство никогда не относилось к частной медицине как к конкуренту. Частная медицина не является и не может являться конкурентом. Конкуренция в медицине – это вообще полная бессмыслица при перманентно неудовлетворенном спросе. Если есть частный провайдер, который укладывается в тариф, то он, по идее, не конкурент, а главный помощник государства, так как за деньги по тарифу он и лечит, и несет все затраты, не включенные в тариф. Иными словами, он освобождает государство от необходимости содержать/иметь ненужную ему собственность. Но это в теории. По факту, государство, таки, имеет огромную неэффективную собственность, которую надо содержать и из бюджетов государства всех уровней, и из средств ОМС. В этом смысле выпускать деньги ОМС из контура нелогично. Что и происходит. Таким образом, здесь вопрос не конкуренции, а вопрос необходимости нести огромные затраты на содержание всей медицинской инфраструктуры, которой государство всенепременно хочет владеть. Отсюда и закрытый, не универсальный госзаказ, отсюда и внесистемное положение частных проектов.
К слову, и сам 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в РФ» (статья 35, п. 7.1.) запрещает осуществлять нецелевые затраты из средств ОМС на восстановление фондов, капитальные вложения, расчеты по долгам и процентам и прочее, что вызывает ряд проблем у частных провайдеров, которые пытаются в этой системе работать. Это совершенный оксюморон. Для государственных учреждений такое положение понятно, у них есть собственник – государство или муниципалитет, он и несет все затраты, не номинированные в тарифе (статья 35, п. 7) – основные средства, капитальные ремонты и прочее. Это часть его бюджетных обязательств. Для частного же провайдера это бессмыслица, так как он сам и есть собственник, но потратить заработанные деньги по своему усмотрению он не может. Вот это и есть реальность. Относительно работы частных провайдеров в ОМС не должно быть иллюзий. Экономику инвестиционного проекта в медицине на базе ОМС построить нельзя, особенно учитывая полный волюнтаризм и непрозрачность тарифного ценообразования. Обычно речь идет о так называемых «аппетитных тарифах», которые сегодня есть, а завтра нет. Полноценный клинический процесс на них не построишь. Здесь очень много спекуляций. Я уже говорил, что фундаментальный сдвиг произойдет тогда, когда ОМС (госзаказ) станет доступным для всех провайдеров любой формы собственности в экономическом и правовом смысле. Это и будет ключевой поддержкой государства, которое должно перестать быть собственником, оставив за собой все свойственные ему регуляторные функции.
Любая медицинская система характеризуется тремя ключевыми аспектами:
- способность воспроизводить качественный путь пациента;
- способность эффективно решать ресурсный конфликт;
- способность быть открытой.
Медицина – это очень сложно и очень интегративно. Ничего нет в науке, технике и технологии того, чего бы не было в медицине: от талька для перчаток до ядерных установок. Медицина, как освоение космоса, которое в индустриальном смысле невозможно без широчайшей коллаборации. Если система не открыта, то шансов у нее стать адекватной немного. Но это проблема системы. Никаких трудностей в освоении новых технологий, получении новых знаний, данных и прочего не существует. Никто ни из чего не делает секретов. Читайте, участвуйте, приглашайте, стажируйтесь, привлекайте, сотрудничайте. Я почти 20 лет управляю больницами и не помню случая, когда возникали бы проблемы у людей, которые активно к этому стремятся. Но проблема, опять же, в открытости. Если вы не знаете английского языка (универсальный язык общения в профессиональной медицинской среде) и не можете регулярно читать актуальную медицинскую литературу, то это не проблема литературы. Она (литература) абсолютно доступна, тем более сейчас, когда все базы знаний открыты и почти ничего не стоят для пользователя. Как говорит профессор Вячеслав Егоров (наш ведущий хирург): если ты не читаешь 5 лет, ты становишься опасным врачом…
