"Когда во время обучения на лечебном факультете Медицинского университета в Самаре я попала на кафедру онкологии, для меня это было что-то непостижимое. Я увидела огромный современный онкологический центр – лучшее медицинское учреждение, где лечат пациентов от рака со всей области. К студентам, желающим посещать научные кружки в этом центре, предъявляли высокие требования. Для тех, кто планировал стать онкологом, требовалось владение английским языком. Тогда я подумала: пусть это будет сложно, но зато интересно.
Столкнувшись с онкологическими пациентами, я поняла, что хочу работать онкологом. Онколог - ещё и психолог. Услышав диагноз «онкология», некоторые отказываются от лечения, думая, что всё равно оно будет безуспешным. Здесь важно настроить пациента на лечение, полноценно информировать, чтобы он понимал, что ему предстоит, и для чего это делается. Когда человек понимает алгоритм действий, знает, какие будут обследования, этапы лечения, начинает в это вовлекаться. И когда мы делаем контрольное обследование и видим, какой результат получаем от лечения, у пациента раскрываются «крылья» и это очень воодушевляет, и не только пациента, но и врача".
- Где вы работали после учебы в Самаре и как пришли в Ильинскую больницу?
- Я окончила интернатуру в Москве, а дальше работала в частной клинике. Мне повезло: я сразу работала под руководством врачей, которые жили и учились за границей – в США, Испании. Так я прошла и американскую, и европейскую онкологическую школы. С руководителем отделения онкологии Ильинской больницы, Давидом Павловичем Атаяном, мы работали в одной из клиник. Его пригласили возглавить отделение в Ильинской больнице, а он пригласил меня.
- Почему современные онкологи не рекомендуют однозначно называть лекарственное лечение онкологии химиотерапией, и не любят, когда их называют химиотерапевтами?
- Потому что помимо химиотерапии существуют и другие методы лекарственного лечения. Например, эндокринная терапия, таргетная, иммунотерапия. Поэтому правильнее называть врача медицинским онкологом, по сути, он является основным доктором для пациента с любым онкологическим заболеванием. И задача его заключается не только в назначении лекарственного лечения, но и направлении пациента на необходимое дообследование, курации пациента на всех возможных этапах лечения (направление на лучевую терапию, операцию, лечение возможных осложнений лекарственной терапии), а также последующем наблюдении после завершения противоопухолевого лечения. То есть первичная консультация онколога является отправной точкой, откуда дальше будет двигаться пациент.
- Когда и какой вид терапии показан при раке молочной железы? Зависит ли это от стадии заболевания, от вида рака?
Вид лечения на первом этапе зависит от многих факторов: стадии заболевания, то есть распространенности опухоли, фенотипа рака, общего состояния пациентки и наличия сопутствующих заболеваний. Это важно для того, чтобы судить о возможном течении и прогнозе заболевания, а также для определения оптимального плана лечения.
На сегодняшний день существует несколько подтипов рака молочной железы, и они различаются в зависимости от рецепторного статуса – наличия или отсутствия рецепторов эстрогена и прогестерона, HER2.
Определение этих показателей будет иметь большое значение, чтобы понимать, будет ли рекомендована эндокринная и/или таргетная терапия. Дополнительно определяется индекс пролиферативной активности Ki67 (показателя деления опухолевых клеток) и степень дифференцировки опухолевых клеток (grade) – эти показатели будут иметь прогностическое значение. В лечении ранних стадий рака молочной железы основным методом лечения является хирургический. Однако в случае HER2 позитивного или трижды негативного рака МЖ наряду с операцией в план лечения входит химиотерапия +/- таргетная терапии.
Если же опухоль большая, вовлечены региональные лимфоузлы, и хирург понимает, что не сможет радикально её удалить, важно добиться с помощью предоперационной терапии уменьшения размеров опухоли. При лечении метастатических опухолей используются комбинации лекарственных видов лечения, в зависимости от морфологических характеристик опухоли. На самом деле, лекарственная терапия в онкологии развивается семимильными шагами. Например, в начале этого года в США одобрена иммунная терапия (еще один вид лекарственной терапии) как дополнительная опция лечения при местно-распространенном и метастатическом раке молочной железы.
- Как воздействует на организм иммунная терапия?
- Смысл заключается в том, что терапия перестраивает иммунную систему таким образом, что организм начинает распознавать опухолевые клетки и уничтожать их. Метод применяется у пациентов, у которых нет ни рецепторов эстрогена, ни прогестерона, ни HER2 рецептора. Мы также оцениваем показатель PD-L1 в опухоли. Если этот показатель положительный, то мы можем говорить о том, что иммунотерапия может быть эффективной.
- Что из себя представляет таргетная терапия?
- Target, в переводе с английского – мишень. Таргетная терапия – это воздействие препаратами на конкретную цель, т.е. рецептор на поверхности опухолевой клетки. Блокируя рецептор, сигнал к размножению и делению клетки дальше не передается. Наиболее часто применяемые для лечения РМЖ анти-HER2 препараты.
- Одно упоминание о химиотерапии вызывает ужас у многих пациенток и их родных. Как изменилась химиотерапия сегодня и как она выглядит в случае рака молочной железы?
- Практически все пациентки хорошо переносят лечение. Современная премедикация – это введение препаратов непосредственно перед химиотерапией, чтобы минимизировать побочные эффекты и последующие реакции. Плюс сами химиопрепараты тоже имеют значение, ведь эффективность того или иного вида лечения оценивалась по клиническим исследованиям с использованием оригинальных препаратов. В Ильинской больнице все эти препараты доступны и применяются для лечения, что позволяет пациентам хорошо переносить химиотерапию и получать положительный результат от лечения.
- Сколько в среднем проходит времени от установления диагноза до прохождения предоперационных курсов химиотерапии?
- От момента установления диагноза до начала курса химиотерапии может пройти несколько дней, если пациентка прошла необходимое обследование. Окончательное решение о проведении лечения принимается на онкологическом консилиуме, в котором принимают участие онколог, хирург, лучевой терапевт, врач лучевой диагностики. Если мы принимаем решение о том, что пациентке на первом этапе рекомендована химиотерапия, мы обсуждаем необходимость установки специальной венозной порт-системы для безопасного введения химиопрепаратов и начинаем лечение.
- Как проходит процедура химиотерапии и нужна ли госпитализация?
- В запланированный день и время пациентка приходит в клинику, сдаёт клинические анализы крови, в течение часа получает результат. После этого мы обсуждаем её самочувствие, жалобы, результаты анализов и если всё хорошо, то она идет на химиотерапию. Это несколько внутривенных инфузий, которые ставятся на несколько часов в зависимости от протокола лечения. После процедуры женщина в хорошем самочувствии уходит домой, то есть в госпитализации нет необходимости. Мы даем с собой препараты на случай, если появятся какие-то жалобы. Но обычно применять их не требуется.
- Большинство женщин переживают, что могут потерять волосы в процессе прохождения химиотерапии…
- На этот случай есть хладошлем. Он применяется для того, чтобы минимизировать воздействие химиопрепаратов на волосяные фолликулы и тем самым сохранить большую часть волос. Это специальная шапочка, которая надевается перед введением химиопрепаратов, непосредственно во время инфузии и спустя определенное время после.
- Может ли после терапии не потребоваться операция?
- Когда мы проводим химио- и/или таргетную терапию, в некоторых случаях происходит полный ответ. То есть мы проводим курсы, делаем контрольное обследование и не видим опухоли по данным инструментальных методов исследования. Но это не говорит о том, что не нужно удалять участок ткани молочной железы, где раньше была опухоль. Обычно такие опухоли маркируют до лечения - ставят метку для того, чтобы потом найти этот участок, его удалить и отправить на исследование в патоморфологическую лабораторию для того чтобы убедиться в отсутствии опухолевых клеток. Поэтому хирургический этап лечения обязателен, при условии отсутствия отдаленных метастазов.
- Какая терапия требуется после операции?
- После операции врач-патоморфолог дает заключение о характеристиках опухоли, устанавливает патоморфологическую стадию. По результатам этого анализа онколог обсуждает с пациенткой возможную послеоперационную терапию. Может быть рекомендовано проведение химиотерапии, если у неё не было этого вида лечения до операции для снижения риска рецидива опухоли. Возможно понадобится лучевая терапия, часто при органосохранной операции и/или метастатических регионарных лимфоузлах. Пациенткам, у которых в опухолевых клетках есть рецепторы эстрогена или прогестерона, рекомендуется эндокринная терапия. Она будет направлена на снижение риска рецидива и профилактику развития рака другой молочной железы.
- Возможно удаление второй молочной железы по желанию женщины, чтобы вообще минимизировать риски.
- Обычно об удалении второй молочной железы мы говорим в тех случаях, когда у пациентки диагностируют мутацию в гене ВRCA1/2. Часто мутацию обнаруживают у молодых пациенток, с семейным анамнезом (например, у мамы или у бабушки была злокачественная опухоль в молочной железе или яичниках). В таком случае пациентке будет рекомендована консультация генетика.
- Завершилась терапия, прошла операция. Что в это время происходит с организмом? Как быстро восстанавливаются все функции и какие даете рекомендации пациенткам?
- Восстановительный период после проведенного лечения занимает обычно несколько недель. После получения результатов гистологии после операции мы обсуждаем необходимость дальнейшего лечения и последующего динамического наблюдения. В программу наблюдения входят мероприятия, направленные на улучшение общего состояния здоровья. В этот период необходимо выполнять все медицинские рекомендации и вести здоровый образ жизни – сохранять физическую активность, например, заниматься йогой, плаванием, поддерживать нормальный вес, придерживаться сбалансированного рациона питания. Также пациентки часто задают вопрос, можно ли ходить в баню, делать косметические процедуры, общий массаж. Противопоказаний для этих процедур нет. Конечно, мы не говорим про частные случаи, когда с этим стоит повременить.
- Чем отличается подход к терапии в Ильинской больнице от других клиник?
- Здесь мы можем провести все необходимое обследование на современном оборудовании и начать противоопухолевое лечение в соответствии с международными протоколами в кратчайшие сроки. На консультации у онколога пациентка получит ответы на все интересующие вопросы, обсудит важные аспекты лечения. В случае планирования лекарственного лечения на первом этапе, необходимости в госпитализации для проведения терапии нет. Все проводится амбулаторно, в комфортных условиях, с применением специальной медикаментозной подготовки для минимизации возможных побочных реакций, и, использованием оригинальных препаратов. По желанию пациентки возможно применение хладошлема для сохранения волос. Это всё, что требуется для того, чтобы обеспечить пациентке комфортное и качественное лечение рака молочной железы.
Дахтлер Татьяна Евгеньевна 