Эндометриоз

Эндометриоз - это состояние, при котором ткань, похожая на эндометрий, распространяется в нехарактерные места. По статистике каждая 10 женщина репродуктивного возраста болеет эндометриозом. Во всем мире это более 176 млн женщин.

В норме эндометрий должен находиться только в слизистом слое матки. При эндометриозе же эндометрий начинает расти как в сторону мышцы матки, так и вне матки, попадая через открытые маточные трубы в брюшную полость. Слизистую матки (эндометрий), локализующуюся вне положенного места, называют «эндометриоз». Наиболее распространенными местами, где возникает эндометриоз, являются яичники, маточные трубы, кишечник и области малого таза спереди, сзади и по бокам матки.

На сегодня науке неизвестна истинная природа заболевания, и более 11 теорий пытаются её объяснить. Доминирующей теорией является теория Симпсона (описана 100 лет назад), или теория ретроградной менструации. Если коротко, то суть ее в следующем: эндометрий, который отторгается во время менструации через открытые маточные трубы, попадает в живот. В месте попадания он начинает прикрепляться и расти, формируя так называемые очаги эндометриоза. В этом им «помогают» эстрогены (вырабатываются в яичниках и локально в воспалительно-измененной ткани – локальная гиперэсторогения), которые позволяют выжить клеткам эндометрия и прикрепиться, а затем и внедриться в окружающие ткани и начать свое «автономное существование», вовлекая в патологический процесс все большее количество окружающей ткани (это и будет очаг или имплант эндометриоза).

Так как природа заболевания до конца не ясна, лечения, направленного на причину, не существует. Но можно управлять проявлениями эндометриоза, с чем современная медицина успешно справляется. Так как проявления эндометриоза разнообразны, важен индивидуальный подход.

Симптомы эндометриоза

Эндометриоз имеет три главных симптома - боль, бесплодие, кровотечения. До 75% пациенток с эндометриозом имеют тазовые боли, и каждая вторая пациентка с эндометриозом имеет проблемы с наступлением и вынашиванием беременности. Получается, что в самый красивый и активный период жизни женщины появляются проблемы, резко снижающие её качество.

Эндометриоз и бесплодие

Приблизительно в 50% случаев эндометриоз ассоциирован с бесплодием. Это связано с тем, что он может вызывать спаечный процесс с вовлечением маточных труб и яичников, кишечника и других окружающих структур, что может привести к снижению функции яичников (разрушая яичниковую ткань и снижая овариальный резерв) и/или фаллопиевых труб.

У пациенток с эндометриозом без спаечного процесса так же могут быть проблемы с наступлением беременности. Есть факторы, связанные с перитонеальной жидкостью и развитием асептического воспаления в результате заброса менструальной крови в брюшную полость. Считается, что в этой воспалительной жидкости половые клетки и эмбрионы не выживают.

Известно, что потери беременности (выкидыши) также ассоциированы с бесплодием. Вероятно, качество эндометрия имеет отношение к этой проблеме. Ведь в 50-70% случаев параллельно с эндометриозом выявляется внутриматочная патология в виде полипов, гиперплазии эндометрия и пр.

Известно, что симптомы эндометриоза часто сходят на нет после беременности. Иногда говорят, что беременность и лактация - лучшее лечение эндометриоза. Задумайтесь: у наших прабабушек в силу большого количества родов и длительного периода лактации за всю жизнь было около 40-60 менструаций, а у нашего поколения – более 400-600. Возможно, причина эндометриоза кроется в столь частых менструациях и регулярной «атаке» брюшины менструальной кровью, когда местный иммунитет не справляется с «очищением» брюшины. Если предположить, что это так, то любые препараты, направленные на подавление функции яичников, и имитирующие беременность, должны работать эффективно. Это и подтверждается на практике.

Эндометриоз и тазовые боли

«Визитной карточкой» эндометриоза являются боли. Обычно боли возникают перед или во время менструаций. У некоторых женщин болезненные менструации усиливаются со временем. Далее появляются боли, не связанные с менструацией, вплоть до следующей менструации, таким образом, боли становятся постоянными. Кроме того, боли появляются во время или после половых контактов. Иногда боли бывают при дефекации или мочеиспускании, особенно во время менструации, при этом иногда появляется кровь в моче или кале.

Когда боли в нижних отделах живота (все, что ниже пупка) возникают не только во время менструаций, и их длительность более 6 месяцев, мы говорим о хронической тазовой боли. В таком случае бывает сложнее провести дифферениальную диагностику эндометриоза с другими состояниями, проявляющимися тазовыми болями, такими как спазм мышц тазового дна, хронические воспалительные заболевания женской половой сферы, синдром раздраженного кишечника.

Рассказывая подробно о характере боли, вы помогаете врачу правильно понять ваше состояние. Будьте внимательны и запоминайте все проявления любой боли. Это важно. И попробуйте оценить боль по 10-балльной шкале, так называемой визуальной аналоговой шкале боли (ВАШ).

Уровень боли помогает определить стадию заболевания. Так, известный эксперт по эндометриозу, французский ученый Chapron в своих работах обнаружил связь между уровнем боли и глубиной распространения инфильтративного эндометриоза. Действительно, если уровень боли по визуальной аналоговой шкале достигает 7 и более баллов, более чем в 70% случаев диагностируется инфильтративный глубокий эндометриоз.

Большинство женщин с тазовыми болями обращается не к гинекологу, а к терапевту, гастроэнтерологу, физиотерапевту, массажисту, неврологу, психологу и т.д. Любая боль в области таза у женщин – повод обращения к гинекологу, и первый диагноз, который нужно исключать – это эндометриоз.

Сегодня болевым синдромом научились управлять. Есть большая линейка медикаментов, от простых противовоспалительных средств до гормональных препаратов с различными механизмами действия, препятствующих прогрессированию или рецидиву эндометриоза. Но если причиной боли является морфологический субстрат в виде эндометриоидных кист яичников, инфильтративных форм с поражением окружающих структур, то хирургическое иссечение является оптимальным методом лечения.

Эндометриоз и кровотечения

Третий важный симптом эндометриоза после боли и бесплодия - это различные нарушения менструального цикла. Чаще всего сопутствуют эндометриозу обильные менструации и аномальные маточные кровотечения, то есть кровотечения вне менструаций.  Почему это происходит? Наиболее вероятной причиной является формирование так называемых ходов эндометриоза или «канальчиков», проникающих в миометрий, через которые после менструации продолжают «выдавливаться» различной интенсивности кровяные выделения.

В большинстве случаев при эндометриозе выявляется какая-либо внутриматочная патология в виде полипов или гиперпластических изменений эндометрия. Возможно, это происходит по причине локальной гиперэстрогении, имеющей место в патогенезе эндометриоза, при которой эндометрий больше подвергается пролиферативным изменениям, не успевая пройти все этапы полноценной секреторной трансформации. Таким образом возникают кровотечения, вызывающие постгеморрагическую анемию, с вытекающими из этого состояния последствиями.

Как правило, при подозрении на внутриматочную патологию при эндометриозе выполняют гистероскопию с удалением выявленного патологического очага и последующим гистологическим исследованием. По результатам гистологии, с учетом возраста и репродуктивных планов вырабатывается стратегия гормональной терапии.

Болезненные менструации

Болезненные менструации – это НЕ НОРМА. Убеждение о том, что «надо выйти замуж, родить, а потом все пройдет» чревато опасными последствиями. 

Не всякая боль является признаком эндометриоза, однако именно болезненные менструации с менархе «прокладывают дорогу» к эндометриозу в будущем. Почему это происходит? Эндометрий отторгается ежемесячно в результате циклических гормональных изменений, которые называются менструацией. Маточные трубы у женщины открыты, и брюшная полость женщины, в отличие от мужской, контактирует с внешней средой, и туда в первую очередь частично попадает менструальная кровь. В 1990 г. ученые обнаружили, что в 90% случаев менструальная кровь обнаруживается в брюшной полости пациенток с эндометриозом. Согласно главной теории эндометриоза Симпсона, регургитированная через маточные трубы кровь с содержанием клеток эндометрия и прикреплением этих клеток к мезотелию брюшины и дает начало формированию эндометриоидного очага.

Однако если почти у всех женщин происходит рефлюкс менструальной крови, почему не у всех развивается эндометриоз? На основании известных на сегодняшний день данных, можно предположить, что «качество» эндометрия влияет на развитие эндометриоза. В норме эндометрий в первую фазу менструального цикла проходит стадию пролиферации (разрастание деления клеток), затем под воздействием прогестерона переходит в секреторную фазу, и далее в виде десквамативного эндометрия отторгается во время менструации. Но если по какой-то причине эндометрий не прошел все этапы, завершающиеся полноценными секреторными преобразованиями, то такой эндометрий еще обладает пролиферативными свойствами и может иметь потенциал для «выживания».

В результате воспаления в ткань поступают провоспалительные цитокины, которые могут способствовать выработке фермента ароматазы, который, как известно, отсутствует в эндометрии. Ароматаза переводит андрогены в эстрогены, и в таких «воспалительных условиях» может возникнуть так называемая локальная гиперэстрогения. В результате такой местной гиперэстрогении эндометрий не способен пройти все секреторные преобразования и сохраняет пролиферативный потенциал, который как раз и становится «субстратом» для формирования «автономного» очага эндометриоза.

Простыми словами: в результате длительного контакта брюшины и таких необычных клеток эндометрия с избыточным пролиферативным потенциалом при ежемесячных менструациях происходит инициация, а затем и прогрессирование эндометриоза, с течением времени захватывая все новые и новые «территории».

Если все врачи и все женщины будут знать, что болезненные менструации не являются нормой, то можно победить это заболевание, снижающее качество жизни в самый красивый и трудоспособный период молодой женщины!

Эндометриоз у подростков

Лучшее, что может сделать мама, - это привести свою дочь к гинекологу, если у нее болезненные менструации или приходится пропускать школу в «критические дни». Информированность родителей является ключевым фактором в профилактике эндометриоза. Информация о менструации как о физиологическом процессе, при котором не должно быть обильных и болезненных менструаций, очень важна.

Обычно первой опцией лечения дисменореи у девочек является применение противовоспалительных средств. В случае неэффективности таких средств рекомендуется применение низко- и микродозированных комбинированных оральных контрацептивов.

В нашем обществе упорно культивируется идея «опасности применения гормонов». Но не нужно бояться гормонов, нужно бояться развития эндометриоза и стараться сохранить качество жизни и репродуктивный потенциал девочек. Миф о неприемлемости гормонов может привести к серьезным последствиям для здоровья девочки в будущем. Кроме того, «бонусом» использования контрацептивов будет надежная контрацепция, так как профилактика нежелательной беременности является крайней важной для сохранения здоровья девочки. Не секрет, что подростки сейчас рано начинают половую жизнь, часто не осознавая возможных последствий в виде инфекций, передающихся половым путем, и нежелательной беременности.

В редких случаях болей у девочек мы проводим лапароскопию - когда нужно понять причину боли, и не совсем ясна клиническая картина. Обычно лапароскопия при эндометриозе носит и диагностический, и лечебный характер. Наиболее часто все-таки назначается эмпирическая терапия начальных форм эндометриоза на основании клинических проявлений, и, если она эффективна, то обязательно нужно продолжить лечение под наблюдением врача с целью профилактики эндометриоза.

Как заподозрить эндометриоз

Подытожим. Первая и главная причина подозревать эндометриоз - это боль. Боли могут быть различного характера от тянущих, изнуряющих, тупых до острых и продолжительных. Это боли во время менструации, во время секса, в течение периода, не связанного с менструацией. Для врача будет важна ваша оценка боли по 10-балльной шкале от 0 до 10 баллов (0 - нет и 10 баллов - нестерпимая боль). Это так называемая визуальная аналоговая шкала боли, используемая во всем мире.

Второй важный помощник врача в распознавании эндометриоза – оценка менструального календаря. Сегодня у каждой девочки, девушки, взрослой дамы есть телефон, и, скачав приложение, можно вносить в него свои данные. При правильном заполнении менструального календаря вы поможете доктору вовремя установить диагноз и начать терапию.

Если присутствуют нарушения цикла в виде обильных менструаций и межменструальных кровяных выделений, то это добавит подозрений в пользу эндометриоза.

Но и самое главное - даже при отсутствии жалоб нужно хотя бы один раз в год обращаться к врачу-гинекологу.