Синдром диабетической стопы: что необходимо знать?

По официальным данным, распространенность этого осложнения среди всех пациентов с сахарным диабетом составляет порядка 5%, однако в течение жизни с ним сталкивается около 15-20%, т.е. каждый пятый-шестой больной сахарным диабетом. При этом пациент с синдромом диабетической стопы  имеет реальную опасность попасть на операционный стол и остаться инвалидом.

Не смотря на серьезность заболевания, ученые выделили синдром диабетической стопы в отдельную проблему лишь  в конце двадцатого века. С тех пор значительно увеличился объем знаний об этом синдроме, равно как и возможности его лечения, однако многие пациенты с сахарным диабетом по-прежнему мало осведомлены об этой угрозе для своего здоровья.

Механизмы развития синдрома диабетической стопы

Синдром диабетической стопы (СДС) является поздним осложнением сахарного диабета (СД). Хронически повышенный уровень сахара крови, угрожая большинству органов, повреждает и нижние конечности. В результате развиваются язвенные дефекты стоп (другое название - трофические язвы), осложнением которых бывают гнойно-деструктивные процессы в глубоких тканях стопы (флегмона, гангрена, остеомиелит), создающие реальную угрозу ампутации части стопы или всей конечности. 

Механизм развития этих поражений достаточно сложен. Если ранее считалось, что он связан с сосудистыми нарушениями (диабетической ангиопатией), то в 80-х годах прошлого века значимую роль стали отводить диабетической нейропатии (поражению периферических нервных волокон). На сегодняшний день стало ясно, что оба эти механизма развития играют значимую роль, приводя к тому, что на стопах возникают мелкие повреждения, которые остаются незамеченными и плохо заживают.

Серьезная проблема синдрома диабетической стопы заключается в позднем обращении пациентов за помощью. Наличие диабетической нейропатии способствует тому, что любые травмы ног (особенно мелкие раны) редко сопровождаются болью. Пациенты не замечают их возникновения, продолжают жить с ними, не предпринимая необходимых мер и травмируя рану снова и снова. В свою очередь, повышенный уровень сахара в крови способствует нарушению иммунной защиты, создавая благоприятные условия для размножения микробов, которые неизбежно попадают в рану. В итоге мелкая рана, возникшая на стопе, прогрессирует (углубляется, расширяется), осложняется инфекционным поражением более глубоких структур (кости, сухожилия), приводит к развитию гангрены и становится поводом для ампутации.

Кто в зоне риска?

Основные факторы риска развития СДС, которые выявляются у пациентов с сахарным диабетом при обследовании в кабинете диабетической стопы или у эндокринолога, - это:

• снижение чувствительности нижних конечностей (диабетическая нейропатия);
• нарушение притока крови по артериям нижней конечности (диабетическая ангиопатия);
• деформация стоп (может иметь различное происхождение и быть как следствием осложнений диабета, так и возрастных изменений);
• наличие длительно не заживающих дефектов (ран, язв) на стопах в прошлом.

"Существует большое число пациентов с сахарным диабетом, которые еще не имеют синдрома диабетической стопы, но уже имеют те или иные "следы диабета" на нижних конечностях, т.е. являются обладателями диабетической ангиопатии со своими проявлениями и диабетической нейропатии со своими симптомами (онемение, жжение, покалывание, боль), которые очень сильно нарушат привычное для пациента качество жизни", - говорит эндокринолог, доктор медицинских наук, врач высшей категории, специалист по лечению синдрома диабетической стопы Олег Викторович Удовиченко.

Кто должен лечить диабетическую стопу?

Традиционно пациентами с синдромом диабетической стопы, имеющими язвенно-некротические поражения, занимались хирурги. Но этот подход оказался недостаточно эффективным. Исследования последних лет показали, что лечение пациентов с СДС в специализированных отделениях, где работают врачи, которые имеют большой опыт в лечении подобных осложнений и знают современные стандарты по ведению таких больных, более эффективно, чем традиционное лечение у хирурга.

"Многие из компонентов лечения, которые являются обязательными при лечении СДС, например, использование специальных разгрузочных приспособлений, практически не применяются, когда этим занимается хирург общего профиля", - отмечает Олег Удовиченко.

Профилактика СДС - уход за ногами

Не смотря на меры профилактики, о которых сообщают пациентам с сахарным диабетом их лечащие врачи, синдром диабетической стопы продолжает наращивать свою печальную статистику.

По мнению доктора Удовиченко, это связано с двумя моментами. Во-первых, пациенты редко на сто процентов придерживаются рекомендаций врача. Во-вторых, нужно принимать во внимание особенности пациентов с сахарным диабетом, которые в силу сниженной нервной чувствительности, нарушений зрения (из-за возраста или СД), избыточного веса не в силах вовремя распознать повреждения на ногах. Они нередко воспринимают свои нижние конечности как «деревянные», и, травмируя ногу, не понимают, что действительно ее повредили.

Отдельную категорию риска формируют пожилые пациенты, которые не в состоянии полноценно ухаживать за ногами (стричь ногти, обработать мозоли), создавая тем самым условия для возникновения очагов нагноения.

"В тех странах, где хорошо поставлена подиатрическая помощь, и пациенты не реже раза в месяц проходят профилактическую обработку стоп (педикюр, удаление мозолей), риск развития СДС много ниже. Но в нашей стране такие меры пока недоступны", - рассказывает Олег Удовиченко.

Потребность в регулярной профилактической обработке уменьшает ношение профилактической обуви, которая снижает локальную нагрузку и скорость образования мозоли, под которой чаще всего формируется очаг нагноения.

Снижение риска СДС: медикаментозная терапия с доказанной эффективностью

Один из основных факторов, приводящих к синдрому диабетической стопы, – атеросклероз артерий нижних конечностей. Однако в российских реалиях борьба с ним ведется довольно самобытными методами. В отечественной медицине до сих пор распространен миф о том, что периодическое капельное введение сосудистых препаратов оказывает благоприятное воздействие на состояние артерий пациентов с сахарным диабетом и борется с атеросклерозом, хотя масштабные клинические исследования, проведенные за рубежом, доказали обратное: никакого защитного действия такие препараты не оказывают.

"Популярность данного подхода именно в России можно связать с тем, что этот миф отлично ложится на представления пациента об идеальной терапии: когда лекарства можно принимать курсами, проводя лечение время от времени. Тратятся весомые материальные ресурсы, труд медперсонала, а у пациента создается иллюзия здоровья, хотя он продолжает ходить с высоким уровнем холестерина и сахара крови. Когда мы говорим нашим больным, что препараты с доказанной эффективностью в отношении атеросклероза требуют ежедневного применения в течение многих лет, то вызываем ряд негативных эмоций с их стороны", - констатирует Олег Удовиченко.

По словам доктора Удовиченко, не следует возлагать особых надежд и на нейротропные препараты (в частности, тиоктовую кислоту), которые появились в распоряжении врачей около 20 лет назад, и считаются патогенетическими (то есть не просто устраняющими симптомы) средствами для лечения диабетической нейропатии. Согласно исследованиям последних лет, они обладают достаточно низкой клинической эффективностью в отношении причин возникновения диабетической нейропатии, обладая доказанным действием лишь на ее симптоматику.

На сегодняшний день тормозить развитие диабетической нейропатии и периферического атеросклероза возможно лишь двумя способами, признанными во всем мире. Во-первых, за счет нормализации углеводного обмена, т.е. приближения уровня сахара крови к норме. Во-вторых, посредством агрессивной борьбы с факторами риска сердечно-сосудистых заболеваний (снижения уровня холестерина и особенно – липопротеидов низкой плотности, артериального давления, снижения веса, отказа от курения), что позволит замедлить развитие атеросклероза и ишемии (нарушения кровоснабжения) конечностей.

План действий при возникшей язве стопы

Самый важный момент в лечении пациента с синдромом диабетической стопы – это направление в специализированную клинику или кабинет, где занимаются лечением диабетической стопы. На сегодняшний день такой подход считается наиболее эффективным, поскольку только специалисты этого кабинета/клиники могут реализовать полный комплекс мер по терапии СДС.

"В Великобритании врачам общей практики запрещено лечить пациентов с сахарным диабетом, у которых развился язвенный дефект. Решение было принято на уровне министерства здравоохранения в 2014 году. По мнению экспертов, это поможет значимо сократить процент ампутаций и повысить качество жизни таких пациентов", - рассказывает доктор Удовиченко.

При первом визите пациента в кабинет диабетической стопы врач диагностирует, какая именно форма СДС присутствует у пациента, и в зависимости от нее назначает лечение.

Например, нейропатическая форма (с сохранным кровотоком), которая составляет более половины случаев, требует реализации следующих мероприятий:

1. Разгрузка зоны диабетического дефекта при помощи постоянного ношения разгрузочных приспособлений.
2. Правильная местная обработка раны с использованием современных перевязочных материалов, пришедших на смену марлевой повязке.
3. Коррекция лечения сахарного диабета, достижение целевых показателей уровня сахара в крови.
4. При необходимости - устранение раневой инфекции с помощью системной антибактериальной терапии. Местные противомикробные препараты (йод-повидон, антибиотики для местного применения и даже препараты на основе серебра) не обладают доказанным эффектом ни для профилактики, ни для лечения раневой инфекции.

При нейроишемической форме синдрома диабетической стопы (на фоне сниженного кровотока) применяется аналогичный подход, который дополняют применение препаратов для купирования боли и методы реваскуляризации (восстановления кровотока).

Существуют также варианты СДС, при которых не будет эффективным обычное амбулаторное лечение (с визитами в кабинет «Диабетическая стопа» каждые 1-2 недели). В таких случаях требуется госпитализация – для внутривенного введения антибиотиков или хирургического вмешательства на стопе при наличии глубоких гнойных очагов.

Для восстановления артериального кровотока также требуется госпитализация, но она может быть кратковременной – в пределах 4-5 дней.

Особый случай - стопа Шарко

Речь идет о довольно редком, но крайне тяжелом осложнении сахарного диабета - диабетической остеоартропатии Шарко. Это негнойное деструктивное поражение костей стопы (их переломы под действием небольшой нагрузки) вследствие диабетической нейропатии. К счастью, эта патология встречается не часто. По статистике кабинетов диабетической стопы, таких пациентов бывает не более 10% от общего числа обратившихся в кабинет, а во всей популяции больных сахарным диабетом их менее 1%. Однако вопрос лечения таких больных представляет определенные трудности.

На ранних стадиях остеоартропатии Шарко суть процесса заключается в микропереломах и возникающем на этом фоне воспалении окружающей кости.  На этой стадии у пациента наблюдается выраженный отек стопы и голени, повышение температуры кожи. Выявить изменения при рентгенографии не удается, признаки поражения кости заметны лишь на МРТ. При отсутствии своевременного лечения возникают патологические переломы и происходит деформация стопы, которая может становиться похожей на пресс-папье. Как правило, на ней возникают зоны повышенной нагрузки, кожа которых находится в напряженном состоянии, и имеются все благоприятные условия для развития мозолей, нагноений и новых язв.

«Видя пациента с таким состоянием стопы (как показано на рисунке), многие хирурги склонны ошибочно принимать решение о высокой ампутации (на уровне голени), хотя это в большинстве случаев необоснованно» - говорит Олег Удовиченко

Правильным подходом в лечении данного поражения будет наложение иммобилизирующей повязки (по типу гипсовой, но из полимерных материалов), которая останавливает деструкцию кости. Чем раньше установлен диагноз и наложена такая повязка, тем меньше риск развития необратимой деформации стопы.  

Поэтому очень важно запомнить правило:

При любом одностороннем отеке стопы пациента с сахарным диабетом ОБЯЗАТЕЛЬНО нужно направить в кабинет «Диабетическая стопа»!

Если деформация стопы все же произошла, то решить проблему можно посредством изготовления индивидуальной ортопедической обуви, которая уменьшит нагрузку на «выпуклых» участках стопы и будет препятствовать развитию язвенных поражений.

Если у пациента имеется значительная деформации стопы, постоянно приводящая к развитию язв или делающая стопу неопороспособной, то речь заходит о проведении ортопедической операции, которая сводится либо к удалению выступающих частей кости (экзостозов), либо к восстановлению свода стопы с последующим его закреплением металлическими фиксаторами (металлическими пластинами внутри стопы или внешними конструкциями по типу аппарата Илизарова).

"Гораздо большее число пациентов сталкивается с деформацией пальцев стопы (hallux valgus, клювовидные пальцы), которые также приводят к рецидивирующим язвам. Для их коррекции при сахарном диабете также разработаны различные методы ортопедической хирургии (гораздо менее рискованные, чем хирургия стопы Шарко), которые, к сожалению, пока мало применяются в нашей стране", - отмечает Олег Удовиченко.

Опыт Европы

В 1989 году в Сент-Винсенте (Италия) по инициативе Международной Диабетической Федерации и Регионального Отдела ВОЗ в Европе была принята декларация, в которой перед врачами ставилась цель снижения числа ампутаций по причине СДС в два раза по сравнению с имеющимся на тот момент уровнем. По прошествии 30 лет этот показатель так и остался недостижимым идеалом для многих развитых стран Евросоюза. Однако проведенные исследования показали, что для выполнения заявленной цели необходимо главное условие - все пациенты с сахарным диабетом, проживающие в малых городах, должны иметь доступ к надлежащей медицинской помощи, которая соответствует передовым международным стандартам.

Наша страна не исключение. Изменить положение пациентов, улучшить их качество жизни и предотвратить ампутации возможно лишь посредством правильных усилий, которые заключаются во внедрении надлежащего лечения и организации доступной, квалифицированной помощи для всех пациентов с сахарным диабетом, вне зависимости от зоны их проживания.

"Моя большая мечта - внедрить в рутинной клинической практике рекомендации полноценного лечения синдрома диабетической стопы с помощью передовых методов, многие из которых есть в России, но малодоступны для большинства российских пациентов. Квалифицированная помощь при СДС должна быть доступна для широкого круга больных сахарным диабетом в полном объеме, включающем как полноценное наблюдение у эндокринолога, ортопеда, так и использование лекарственных препаратов с доказанной эффективностью", - говорит Олег Удовиченко.