Хронический ринит

Длительное затруднение носового дыхания может спровоцировать повышение внутричерепного давления, кислородное голодание, снижение слуха и существенно повышает риск респираторных инфекций. Хронический ринит – это состояние, которое проявляется заложенностью носа, насморком, стеканием слизи по задней стенке глотки и чиханием. Каждый третий человек на планете страдает хроническим ринитом. 

Виды хронического ринита

• Инфекционный – вирусный или бактериальный.
  
• Неаллергический неинфекционный ринит - ринит без клинических признаков и без системных признаков аллергического воспаления. Неаллергический ринит может быть гормональным, медикаментозным, старческим, профессиональным и идиопатическим (если причину установить не удалость).
• Аллергический ринит – наиболее распространенное неинфекционное заболевание носа и определяется как симптоматическое воспаление носа, вызванное вдыханием аллергена.  Затруднение дыхания может быть спровоцировано анатомическими нарушениями внутриносовых структур (искривление носовой перегородки, гипертрофия нижних носовых раковин, врожденная непроходимость носовых ходов), избыточным разрастанием тканей носовой полости (аденоиды, полипы, опухоли).

Мультидисциплинарный подход

Лечение пациентов с некоторыми формами хронического ринита требует совместной работы в команде с аллергологом, эндокринологом, семейным врачом и педиатром. Такое сотрудничество позволяет оториноларингологам Ильинской больницы принимать ответственные и научно обоснованные решения в процессе обследования и лечения пациентов. В своей практике наши врачи придерживаются международных стандартов лечения хронического ринита. Мы практикуем доказательную медицину, т.е. используем только те методы лечения, контроля и оценки состояния пациента, эффективность которых доказана международными клиническими исследованиями.

Диагностика

Врач устанавливает диагноз на основании характерных клинико-анамнестических данных, полученных в ходе опроса и осмотра пациента оториноларингологом и аллергологом. При хроническом рините медицинская история пациента является ключевым моментом в диагностике. Желательно как можно более подробно рассказать лечащему врачу о длительности и частоте симптомов, возможных провоцирующих факторах, об условиях жизни и места работы, сопутствующих заболеваниях, обо всех применяемых лекарствах.

В нашей клинике мы применяем только достоверные и эффективные методы диагностики, признанные в Европе и США и прошедшие проверку в контролируемых медицинских исследованиях в развитых странах мира. Врачам Ильинской больницы доступны все виды лабораторной и инструментальной диагностики. Пациенту назначаются лабораторные (общеклинический анализ крови, анализ секрета из полости носа), проводится обязательное аллергологическое обследование – определение в сыворотке крови специфических иммуноглобулинов Е (IgE), которые вырабатываются на конкретные аллергены (бытовые, грибковые, профессиональные). Помимо этого, оториноларинголог проводит эндоскопическое исследование полости носа, чтобы исключить другие возможные причины нарушенного носового дыхания (риносинусит, полипы полости носа, искривление перегородки носа, образования полости носа, гипертрофия аденоидов и т.д.). В редких случаях может потребоваться компьютерная томография полости носа и околоносовых пазух.

Консервативная терапия

Пациенты с хроническим ринитом требуют персонифицированного подхода в зависимости от причины, клинических проявлений, возраста и сопутствующих факторов. Проведя диагностику, оториноларинголог подберет в каждом конкретном случае именно тот метод терапии, который принесет наилучший клинический эффект у данного пациента. Например, медикаментозное лечение с применением интраназальных глюкокортикостероидов, интраназальных антигистаминных препаратов или назальных антихолинергических средств.

Хирургическое лечение

Если консервативное лечение не привело к улучшению, врач предложит рассмотреть хирургические методы.

Хирургия носовых раковин – вмешательства, направленные на уменьшение размеров носовых раковин с целью улучшения носового дыхания. В большинстве случаев операции выполняются на нижних носовых раковинах, иногда – на средних (при их буллезном изменении).

Носовые раковины – костные структуры, покрытые эпителием дыхательных путей, содержащие пещеристые венозные сплетения, в зависимости от наполнения которых регулируется носовое дыхание.

Операции могут выполняться как самостоятельно, так и одновременно с септопластикой или септоринопластикой, которые также могут быть направлены на улучшение носового дыхания.

Показанием для операции является затруднение носового дыхания, вызванное ринитом, и не поддающееся консервативному лечению:

• Медикаментозное (зависимость от сосудосуживающих капель)
• Гипертрофическое (разрастание костной или слизистой части раковин, в том числе компенсаторная гипертрофия – при выраженном искривлении перегородки носа)
• Вазомоторное (нарушение иннервации носовых раковин)
• Аллергическое

На сегодняшний день применяются следующие хирургические методы:

• Подслизистая резекция
• Латерализация
• Турбинопластика
• Радиочастотная редукция
• Ультразвуковая редукция
• Лазерная редукция
• Холодноплазменная редукция (коблация)
• Криодеструкция

У каждого метода есть свои плюсы и минусы, некоторые методы можно комбинировать. Суть любой операции заключается в уменьшении избыточной костной и/или кавернозной (пещеристой) ткани раковины. Следует отметить, что хирургия носовых раковин может привести к ряду осложнений:

• Синехии полости носа
• Синдром пустого носа
• Корки, сухость в носу
• Послеоперационные кровотечения
• Аносмия

Осложнения встречаются достаточно редко и зависят от объема операции, выбранного метода и правильного послеоперационного ухода. Например, синехии могут возникать при повреждении слизистой оболочки на медиальной поверхности раковин при недостаточно тщательном послеоперационном туалете полости носа. Синдром пустого носа возникает вследствие агрессивной хирургии и избыточной резекции раковин.

Мы придерживаемся принципов максимально щадящего хирургического подхода. Наиболее щадящим методом, на наш взгляд, является турбиноластика с помощью микродебридера в сочетании с латерализацией, что позволяет максимально сохранить слизистую оболочку и снизить вероятность осложнений, при этом достичь выраженного улучшения носового дыхания. Однако выбор всегда индивидуален. Мы предлагаем нашим пациентам наиболее эффективный вариант, который обеспечит максимальный терапевтический эффект в конкретном случае.

С целью снижения дискомфорта и улучшения отдаленных послеоперационных осложнений мы рекомендуем проводить операцию под общей анестезией. При наличии противопоказаний операцию проводят под местной анестезией. Эндоскопический контроль позволяет провести процедуру с максимальной эффективностью и минимально инвазивно, учитывая анатомические особенности полости носа. У большинства пациентов, которым выполняется турбиноластика с помощью микродебридера, имеется повышенная кровоточивость нижних носовых раковин во время операции, которая связана с уменьшением объема сосудистых сплетений, обильным кровоснабжением данных структур из нескольких сосудистых бассейнов, длительным воспалительным процессом, плохой сократимостью сосудов. В связи с этим мы рекомендуем проводить одну ночь в стационаре под наблюдением дежурного врача, а на следующий день выписываем домой. В ряде случаев, например, при радиочастотной редукции, если позволяют обстоятельства, мы выписываем пациента в тот же день.

Эндоскопическая картина до операции (первое фото) и после операции (второе фото). Представлена левая половина носа. Зеленой стрелкой обозначена перегородка носа, желтой – нижняя носовая раковина, синей – средняя носовая раковина, белой – хоана (отверстие, ведущее в носоглотку и далее в дыхательные пути). Видно, что до операции средняя носовая раковина и хоана не визуализировались, дыхательные пути были выраженно сужены. После операции проходимость дыхательных путей восстановилась. 

Компьютерная томография. На снимках можно увидеть гипертрофию нижних носовых раковин (желтые стрелки) и буллезную деформацию средних носовых раковин (красные стрелки). После операции в большинстве случаев нет необходимости проводить повторную компьютерную томографию, которая подвергает пациента дополнительной лучевой нагрузке.

   Автор: Сергей Горбунов, оториноларинголог

Автор: Горбунов Сергей Александрович ОториноларингологКандидат медицинских наук.