Редкий клинический случай: портальный пневматоз при кишечной непроходимости

Пациентка 71 года с недавно установленным диагнозом опухоли поджелудочной железы обратилась в отделение экстренной помощи.

Жалобы при поступлении:

• отсутствие стула в течение 3 суток;

• многократная рвота, в том числе содержимым чёрного цвета;

• невозможность приёма пищи и жидкости — любая попытка провоцировала рвоту.

Первичный клинический диагноз:

Очевидная дуоденальная кишечная непроходимость, обусловленная опухолевым ростом поджелудочной железы.

Находки при КТ органов брюшной полости:

Помимо ожидаемой картины непроходимости были выявлены редкие и клинически значимые изменения:

• газ в системе воротной вены (портальный пневматоз);

• интрамуральный газ в стенке желудка;

• тромбоз верхней брыжеечной вены;

• локальный тромбоз верхней брыжеечной артерии.

Портальный пневматоз

Газ в системе воротной вены — редкий КТ-признак, который может быть ассоциирован с жизнеугрожающими состояниями, требующими экстренного хирургического вмешательства:

1. кишечная непроходимость (попадание газа из просвета кишки в стенку и далее в портальную вену на фоне повышенного давления);

2. тяжёлые инфекции (например, клостридиальный колит, при котором газ продуцируется бактериями);

3. некроз органов желудочно-кишечного тракта.

Как отличить портальный пневматоз от пневмобилии на КТ?

Портальный пневматоз — газ располагается периферически, близко к капсуле печени.
Пневмобилия — газ локализуется центрально, ближе к воротам печени, не доходя до капсулы минимум на 2 см.

Дифференциальный диагноз на этапе экстренной помощи:

На момент поступления невозможно было однозначно установить причину портального пневматоза.

Рассматривались:

• некроз желудка на фоне тромбоза верхней брыжеечной артерии;

• воздушная эмболия из поверхностных вен пищевода и желудка при синдроме Мэллори–Вейса.

Дальнейшая тактика:

После первичной стабилизации пациентка была передана хирургам. Принято решение о выжидательной тактике:

1. декомпрессия желудка через назогастральный зонд;

2. контрольное КТ на следующие сутки — признаков газа в системе воротной вены не выявлено (самостоятельная регрессия);

3. в дальнейшем выполнены ЭФГДС и стентирование опухолевого стеноза двенадцатиперстной кишки.

Вывод:

Даже при «очевидной» причине кишечной непроходимости редкие КТ-находки, такие как портальный пневматоз, требуют взвешенного подхода, расширенного дифференциального диагноза и тесного взаимодействия экстренной службы с хирургами.

Автор: Василевский Станислав Андреевич Терапевт