Нейроваскулярные конфликты

Нейроваскулярные конфликты – группа заболеваний, относящихся к разделу функциональной нейрохирургии. Общим критерием данной группы является признак наличия конфликта между одной из внутричерепных артерий и каким-либо черепно-мозговым нервом. Так, например, при невралгии тройничного нерва (которая встречается из этой группы заболеваний у людей европеоидной расы чаще всего), возникает конфликт между ветвью верхней мозжечковой артерии (реже передней нижней мозжечковой артерии или задней нижней мозжечковой артерии) и тройничным нервом, который отвечает за чувствительную иннервацию половины лица, половины зубов, дёсен и даже роговицы глаза. При языкоглоточной невралгии имеется конфликт, соответственно, между языкоглоточным нервом и ветвями задней нижней, реже передней нижней мозжечковой артерией. При гемифациальном спазме имеется конфликт между лицевым нервом и ветвью верхней мозжечковой артерии (реже передней нижней мозжечковой артерии или задней нижней мозжечковой артерии).

Что такое нейроваскулярный конфликт?

Это состояние, когда имеется тесный контакт между артерией и нервом, который с течением времени на фоне постоянной пульсации артерии может приводить к образованию дефекта в миелиновой оболочке нерва и появлению симптоматики заболевания. Встречаемость тригеминальной невралгии - 5 человек на 100 тысяч населения, женщины страдают вдвое чаще мужчин; гемифациального спазма – 0,8 случаев на 100 тысяч населения; языкоглоточной невралгии – 0,16 случаев на 100 тысяч населения.

Причины возникновения нейроваскулярного конфликта

Основные причины формирования нейроваскулярного конфликта – анатомические, то есть нарушение взаимоотношения артерии и нерва. Они могут быть врождёнными и приобретёнными.

К приобретённым причинам относятся конфликты с атеросклеротически поражёнными артериями вертебро-базилярного бассейна, когда на фоне поражения атеросклерозом стенка артерии утолщается, становится неэластичной, ригидной и начинает изгибаться, тесно прилегая к нерву.

В случае же врождённых причин конфликт может развиться не сразу, а спустя время, которое в некоторых случаях исчисляется даже годами. Для развития конфликта необходима деструкция миелиновой оболочки нерва под воздействием постоянной пульсовой волны в артерии.

Симптомы наличия нейроваскулярного конфликта

Симптоматика заболевания зависит от нерва, который участвует в конфликте.

У европеоидов наиболее часто конфликт возникает с V черепно-мозговым нервом – тройничным. При этом возникают пароксизмы жгучей боли в половине лица, которые провоцируются прикосновением к так называемым «курковым» зонам – коже лица, внутренней поверхности щеки, десны, зубам. Зачастую пароксизм боли может запуститься также под влиянием дуновения ветра, направленного в лицо, чистки зубов, бритья, жевания пищи и т.д. Длительность боли составляет от нескольких секунд до нескольких минут. Интенсивность боли – максимальная. Часто пациенты в момент болевого пароксизма замирают, так как даже незначительные движения усугубляют боль. Боль может сопровождаться спазмом лицевых мышц, слюнотечением и слёзотечением.

Реже встречается компрессия лицевого нерва (VII пара черепно-мозговых нервов), вызывающая гемифациальный спазм. Симптоматика гемифациального спазма проявляется непроизвольными тикоподобными сокращениями мышц половины лица. Обычно на ранних стадиях развития заболевания происходит подёргивание верхнего века, при дальнейшем развитии заболевания нарастает спазм периокулярных мышц вплоть до зажмуривания глаза и, в запущенных случаях, распространяется на всю половину лица, и даже шеи. Встречаемость у женщин вдвое выше, чем у мужчин. Пароксизмы провоцируются активной мимикой, переизбытком эмоций и физическим перенапряжением. У азиатских народностей (монголоиды) гемифациальный спазм встречается чаще, чем тригеминальная невралгия.

Самым редким по частоте встречаемости можно назвать конфликт с IX черепно-мозговым нервом, который вызывает языкоглоточную невралгию. При этом типе невралгии возникают приступообразные резкие боли в корне языка и/или глоточной миндалине с одной стороны, которые могут распространяться на мягкое нёбо, корень языка, нижнюю челюсть и ухо. Языкоглоточная невралгия провоцируется движениями языка при разговоре и глотании, употреблением слишком горячей или холодной пищи. Длительность приступа составляет около 2 минут.

Также описаны нейроваскулярные конфликты со всеми другими черепно-мозговыми нервами, кроме I пары (обонятельного). Но встречаемость среди населения очень низкая, практически казуистическая.

Обследование и диагностика нейроваскулярного конфликта

Основу диагностики нейроваскулярного конфликта составляет тонкосрезовая МРТ головного мозга. Для выявления используются такие последовательности МРТ, как CISS (Siemens), FIESTA (General Electric), 3D-T2-FSE, 3D-SPRG. Также диагностику можно дополнять такими данными, как МР-ангиография в режиме 3D-TOF.

МСКТ головного мозга для определения нейроваскулярного конфликта неинформативна.

Рисунок 1. МРТ в режиме FIESTA: определяется конфликт между тройничным нервом и петлёй верхней мозжечковой артерии. 

Рисунок 2. Хирургическое лечение нейроваскулярного конфликта – установка тефлоновой прокладки между нервом и артерией. 

Помимо МРТ головного мозга, большое значение имеет оценка клинических проявлений, так как зачастую нейроваскулярный конфликт можно обнаружить на МРТ у совершенно здоровых людей. При отсутствии клинических проявлений оперативное лечение, даже при обнаружении конфликта по данным МРТ, не применяется.

Хирургическое лечение нейроваскулярного конфликта

Классический вариант хирургического лечения нейроваскулярного конфликта описал и внедрил в практику американский нейрохирург Питер Джаннетта (Peter J. Jannetta) ещё в 1966 году.

Схема подобной операции показана на рисунке 2.

Операция заключается в выполнении небольшой по размеру (около 25 мм в диаметре) краниотомии в заушной области со стороны возникновения болей. Оттесняя полушарие мозжечка, нейрохирург находит причинный артериальный сосуд, который вызывает компрессию нерва, и прокладывает между артерией и нервом прокладку из тефлоновой ваты. В некоторых модификациях операции возможно подшивание артерии к твёрдой мозговой оболочке основания черепа с целью отведения артерии от нерва.

Эффективность такой операции очень высока, хоть и не достигает 100%. Отличные результаты можно ожидать в 70% случаев, у 11% пациентов требуется повторная операция ввиду неэффективности первой, ещё у 4% пациентов после операции периодически возникают боли/тики, которые, однако, не требуют применения лекарств.

По сравнению с различными медикаментозными методами лечения – блокадами, термической, глицероловой и радиочастотной деструкциями ганглиев страдающих черепно-мозговых нервов  –  хирургическое лечение является наиболее эффективной опцией, реже всего требующей повторного применения и имеющей наибольшее количество отличных и хороших результатов, к тому же не вызывающее онемения в лице как после блокад и деструкций нервных ганглиев.

Из потенциально встречаемых, наиболее частых осложнений операции Джаннетта можно указать редкую потерю или снижение слуха на стороне операции при хирургическом лечении по поводу гемифациального спазма (около 1%), инфаркт ствола головного мозга (около 0,1%), сухость роговицы глаза при операциях по поводу тригеминальной невралгии (около 0,5%), ликвореи (истечение спинномозговой жидкости из области послеоперационной раны), до 1%.

Реабилитация после хирургического лечения нейроваскулярного конфликта

Если оперативное лечение проходит без осложнений, то специфической реабилитации после хирургического лечения нейроваскулярного конфликта не потребуется. Необходимо будет лишь дождаться заживления кожных швов на голове (около 1,5 недель). Если случается редкое осложнение, оно может потребовать период реабилитации такой длительности, которая коррелирует со степенью тяжести полученного осложнения. В ранний послеоперационный период (первые несколько дней) возможно появление головокружения, которое быстро проходит после вертикализации пациента.

Автор: Дубовой Андрей Владимирович Нейрохирург