Аденомиоз (эндометриоз матки)

Эндометриоз – патологический процесс, при котором определяется наличие ткани, по морфологическим и функциональным свойствам подобной эндометрию, вне полости матки.

Аденомиоз – это эндометриоз матки. При этом заболевании эндометрий разрастается и прорастает в мышечный слой матки, или миометрий.

Согласно результатам исследований, частота аденомиоза достигает 70–90% среди всех случаев эндометриоза, при этом изолированный аденомиоз наблюдался лишь у 24% обследованных, а сочетание с овариальными формами (эндометриоидные кисты и эндометриоидные гетеротопии) у 33,6%, с глубоким инфильтративным эндометриозом – у 42,4% обследованных. В связи с тем, что эндометриоз может протекать бессимптомно, его истинную распространенность оценить затруднительно.

Эндометриоз остается одним из наиболее социально значимых заболеваний, требующих мультидисциплинарного подхода, учитывая многоликость клинических симптомов.

Симптомы аденомиоза

• хроническая тазовая боль,
• дисменорея - болезненные менструации, негативно влияющие на качество жизни и повседневную активность,
• боль, появляющаяся во время и/или после полового акта – диспареуния,
• обильные менструальные кровопотери,
• бесплодие в сочетании с 1 или более симптомом.

Диагностика аденомиоза

УЗИ диагностика

Чувствительность трансвагинального УЗИ в диагностике эндометриоза составляет в среднем 72%; для глубоких инфильтративных форм – 79%.

Гинекологи Ильинской больницы применяют в своей практике ультразвуковые критерии диагностики эндометриоза, установленные консенсусом по Морфологической Сонографической Оценке Матки (MUSA).

Согласно этому консенсусу, прямые признаки аденомиоза, то есть признаки, указывающие на наличие эктопической ткани эндометрия в миометрии, следующие:

• кисты в миометрии,
• гиперэхогенные островки,
• эхогенные субэндометриальные линии.

МРТ диагностика аденомиоза

Чувствительность МРТ при диагностике аденомиоза - 77%, специфичность - 89%.

Следует выполнять МРТ пациенткам репродуктивного возраста с аденомиозом для выбора доступа и объема реконструктивно-пластической операции.

Гистероскопия

Во время гистероскопии визуализируются так называемые «ходы эндометриоза», а также измененная слизистая матки по типу «булыжной мостовой» и другие признаки.

Таким образом, диагностика аденомиоза состоит в выявлении клинических и диагностических признаков, при этом симптомы и ультразвуковые критерии играют более важную роль.

Гистологическая верификация затруднена, и происходит только после удаления органа или иссечения узлов при определенных показаниях.

Лечение аденомиоза

Тактика ведения пациенток зависит от степени распространенности (3 степени), формы аденомиоза (узловая, диффузная, кистозная, очаговая) и репродуктивных планов пациентки.

Залог успеха лечения - правильное консультирование и составление плана ведения с учетом овариального резерва, обсуждение существующих методов сохранения генетического материала, планирование хирургии, комбинированного лечения и реализация репродуктивной функции тогда, когда это возможно и желательно для самой женщины.

Варианты лечения:

• Органосохраняющее хирургическое лечение узловой формы аденомиоза (иссечение узла аденомиомы с реконструктивно-пластическим этапом, операция Осада).
• Медикаментозное лечение аденомиоза.
• Радикальное хирургическое лечение.

Показания для радикальной операции при аденомиозе:

• отсутствие эффекта от гормональной терапии (длительные кровотечения, сопровождающиеся анемией, выраженный болевой синдром, в том числе диспареуния);
• диффузная форма аденомиоза, сочетание с другими патологическими процессами в матке (миома матки, патология эндометрия или шейки матки и др.);
• реализованная репродуктивная функция.

Аденомиоз и бесплодие

Частота наступления беременности у пациенток с аденомиозом 3–4 стадии не превышает 10–15%, так как ни один из видов лечения не позволяет создать благоприятных условий для имплантации эмбрионов.

При органосохраняющем лечении выполняется лапароскопическое иссечение узлов при узловой форме или максимально возможное иссечение миометрия, пораженного аденомиозом, при диффузной форме. Целостность стенки матки восстанавливается послойно двух- трехрядным швом во всех случаях.

Это сложные реконструктивно-пластические операции, требующие соблюдения строгой контрацепции весь период репарации и формирования состоятельного рубца на матке (9-12 месяцев).

После хирургического органосохраняющего лечения необходимо проведение гормональной терапии.

Стратегия гормональной терапии зависит от целей пациентки. Возможно комбинировать лечение с контрацепцией (установка ВМС-ЛНГ), возможно лечение препаратами дидрогестерона и одновременно планирование беременности в перспективе.  Важно на этом этапе согласовывать тактику с эндокринологом, репродуктологом и планировать беременность тогда, когда это нужно самой женщине после оценки состоятельности рубца на матке по заключению оперирующего хирурга. Это командная работа, направленная на достижение самой высокой цели.

Заключение:

Выбор тактики оперативного лечения представляет значительные сложности, поскольку результаты хирургического и гормонального лечения аденомиоза недостаточно эффективны и частота рецидивов составляет около 15-21%, а при длительном наблюдении (через 5 лет) достигает свыше 50-55%.

Чаще всего хирургия и гормональная терапия дополняют друг друга, не нужно их противопоставлять. Преимущества и недостатки каждого метода должны быть тщательно взвешены до начала лечения с учетом индивидуальных особенностей и клинического случая. Это позволяет свести до минимума отрицательные результаты и, напротив, достичь положительных. Индивидуальную концепцию ведения сможет определить гинеколог после проведения необходимых диагностических этапов.

В Ильинской больнице диагностика эндометриоза проводится на аппаратах УЗИ экспертного уровня с возможностью картирования степени распространенности согласно классификации ENZIAN, что предоставляет детальную анатомическую предоперационную информацию для планирования объема оперативного вмешательства, формирования мультидисциплинарной бригады хирургов, владеющими хирургическими компетенциями работы на смежных органах для одноэтапного радикального иссечения всех эндометриоидных поражений.  

Cсылки на источники:

1. Адамян, Л.В. Cочетанные доброкачественные опухоли и гиперпластические процессы матки (миома, аденомиоз, гиперплазия эндометрия): клинические рекомендаций по ведению больных / Л.В. Адамян. – М., 2015
2. Guideline N. Endometriosis: diagnosis and management. – 2017
3. Transvaginal Ultrasound for the Diagnosis of Adenomyosis: Systematic Review and Meta-Analysis / M.P. Andres [et al.] // J. Min. Invasive Gynecol. - 2017. – Vol. –25, Issue 2
4. Uterine-sparing surgery for adenomyosis and/or adenomyoma /Huann-Cheng Horng [et al.]// Taiwanese Journal of Obstetrics & Gynecology 2014. -№53
5. Consensus on revised definitions of Morphological Uterus Sonographic Assessment (MUSA) features of adenomyosis: results of modified Delphi procedure - PubMed (nih.gov)
6. Uterine adenomyosis: pathogenesis, diagnostics, symptomatology and treatment - PubMed (nih.gov)
7. Аденомиоз и бесплодие - PubMed (nih.gov)

Автор: Волкова Раиса Николаевна Акушер-гинеколог, хирург, врач УЗ-диагностики