Анкета для женщин

Сколько вам лет?

Ваш рост

Ваш вес

Ваш индекс массы тела (ИМТ) = (значение) 

Беспокоят ли вас проблемы с весом?

не беспокоят

хочу похудеть, но не получается, не смотря на физические нагрузи и/или диету

хотела бы похудеть, но пока ничего для этого не предпринимала

хотела бы набрать вес

Удовлетворены ли вы качеством сна?

да, сон хороший

долго засыпаю

поверхностный, «неосвежающий» сон

просыпаюсь по ночам

близкие говорят, что я храплю

другое

Болели ли ваши близкие родственники (родители, братья, сестры) онкологическими заболеваниями?

нет

да

Кто и какими?

Беспокоят ли вас проблемы в сексуальной жизни?

дискомфорт или боль при половом акте

снижение либидо

отсутствие оргазмов

посторонние звуки при половом акте, попадание воздуха во влагалище

отсутствие прежних ощущений из-за опущения или слабости стенок влагалища

ничего не беспокоит

другое

Беспокоят вас проблемы с мочеиспусканием или другие вопросы со стороны мочевыделительной системы?

учащенное мочеиспускание/увеличение количества мочи

подтекание мочи при физической нагрузке (танцы, спорт), кашле, чихании

затрудненное мочеиспускание

недержание мочи (вынуждена пользоваться прокладками)

часто бывают циститы

ничего не беспокоит

другое

Бывают ли у вас проблемы с пищеварительной системой?

регулярные боли в животе

запоры и/или диарея

вздутие живота

изжога

пищевая непереносимость (молочные продукты, глютен, сладкое, фрукты, множественная пищевая непереносимость)

мне говорили, что есть изменения в печени, поджелудочной железе, желчном пузыре

нет проблем

другое

Как вы оцениваете своё психоэмоциональное состояние?

тревога

перемены настроения

хроническая усталость

ничего не беспокоит

другое

Беспокоят ли вас проблемы со стороны молочных желез?

узловые образования (по результатам диагностики или нащупываемые самостоятельно)

болезненность

выделения из соска

ничего не беспокоит

другое

Удовлетворены ли вы состоянием кожи?

да, кожа в хорошем состоянии

сухость

пигментация

сыпь

другое

Удовлетворены ли вы состоянием волос?

да, волосы в хорошем состоянии

ломкие, тусклые

выпадают, плохо растут

другое

Удовлетворены ли вы состоянием ногтей на руках и стопах?

да, ногти в хорошем состоянии

часто образуются мозоли/врастают ногти

ногти слоятся или истончены

другое

Задумывались ли вы когда-нибудь о пластической хирургии?

да, хотела бы устранить возрастные изменения на лице

да, мне не нравится форма моего носа

да, хотела бы сделать пластику груди/живота

да, хотела бы сделать интимную пластику (половых губ, влагалища)

нет, мне достаточно процедур у моего косметолога

другое

Планируете ли Вы беременность?

нет, в ближайший год не планирую

занимаюсь планированием беременности в настоящее время

мне не удается забеременеть

я беременна

другое

Есть ли ещё какие-то симптомы, о которых вы хотели бы рассказать?

Перебои в работе сердца, учащение сердцебиения

Повышение, снижение артериального давления

Дрожь в руках

Повышенная утомляемость

Нарушение памяти

Отёки

Частое чувство жажды, сухости во рту

Кожный зуд

Головокружение, мелькание мушек перед глазами

Ощущение кома в горле, неполного вдоха

Боль в позвоночнике, суставах, мышцах

Частые мигрени, головная боль

другое

Отправить ответы врачу

Автор: Ильин Антон Алексеевич Акушер-гинеколог, онкологКандидат медицинских наук.