Аномальные маточные кровотечения

Аномальные маточные кровотечения (АМК), пожалуй, самая частая гинекологическая жалоба у женщин репродуктивного возраста на приеме у гинеколога.

Аномальные маточные кровотечения могут быть вызваны органической патологией матки (например, миома, полипы эндометрия, аденомиоз, неоплазия) или функциональными причинами (например, овуляторная дисфункция, нарушение гемостаза, прием каких-либо лекарственных препаратов, патология щитовидной железы и др.).

К аномальным маточным кровотечениям относятся любые кровотечения из половых путей, чрезмерные по объему, длительности и/или частоте. До 70% всех аномальных маточных кровотечений встречаются в пременопаузальном возрасте.

Нормальный менструальный цикл женщин представляет собой наличие регулярных циклических кровяных выделений из половых путей, длящихся не более 9 дней с интервалами в среднем 24-35 дней, умеренные по объему с субъективной оценки самой женщины.

Во всем мире признана и активно используется врачами-гинекологами классификация Международной федерации гинекологии и акушерства (FIGO) PALM-COEIN  (полипы, аденомиоз, лейомиома, злокачественные новообразования и гиперплазия, коагулопатия, овуляторная дисфункция, эндометриоз, ятрогенные и еще не классифицированные) для уточнения главной причины АМК.

У пациенток репродуктивного возраста единичное изолированное кровотечение, не приводящее к гемодинамическим нарушениям и случившееся на фоне нормальных менструальных циклов, может не требовать обследования и каких-либо других рекомендаций, кроме ведения дневника менструаций для более точного контроля и выявления наличия истинных аномальных маточных кровотечений.

В то же время, даже единичный эпизод любого постменопаузального кровотечения считается ненормальным и требует дополнительного углубленного обследования с целью исключения онкологических процессов.

К аномальным маточным кровотечениям относятся не только кровяные выделения вне нормального менструального цикла или нерегулярный менструальный цикл, но и такие нарушения, как олигоменорея, опсоменорея (уменьшение менструальной кровопотери и увеличение межменструального периода) и аменорея (отсутствие менструации более 6 месяцев).

Тщательный сбор анамнеза помогает доктору выбрать правильный путь в определении тактики дополнительного обследования и лечения. Досконально выяснив акушерско-гинекологический анамнез,  мы обязательно узнаем о наличии всех сопутствующих заболеваний женщины и тех препаратов, которые она, возможно, принимает в постоянном режиме.

В обязательном порядке у пациенток с АМК следует провести полное обследование органов малого таза, уделяя особое внимание:

• возможным источникам кровотечения из вульвы, влагалища, шейки матки, уретры, заднего прохода или промежности,
• при кровотечении следует отметить наличие и объем кровотечения из зева шейки матки и крови или сгустков крови в своде влагалища,
• провести визуальную и цитологическую оценку шейки матки (ПАП-тест),
• оценить размер и контур матки, ее подвижность, болезненность,
• определить наличие придаточного образования или его болезненности,
• ВАЖНО: у всех пациенток репродуктивного возраста с аномальными маточными кровотечениями  следует проводить тестирование на беременность (ХГЧ крови),
• проведение ультразвукового исследования – необходимое исследование во всех случаях, которое помогает с большей точностью определить возможные патологии органов малого таза у женщин.

Дополнительные обследования при  аномальных маточных кровотечениях:

• Лабораторные анализы (общий анализ крови для выявления анемии, оценка уровня ферритина; повышенное количество лейкоцитов может указывать на инфекцию или, что бывает значительно реже, на лейкемию как причину АМК; коагулограмма для выявления нарушения свертываемости крови; оценка гормонального статуса пациентки – ТТГ, пролактин, андрогены крови, ФСГ, ЛГ, уровень эстрогенов)
• Обследование соматического статуса пациентки с целью выявления возможных не гинекологических причин кровотечения (сопутствующие заболевания, принимаемые препараты). Так же обращается пристальное внимание на выявление наследственных факторов развития заболевания.
• Биопсия эндометрия или раздельное диагностическое выскабливание слизистой полости матки под контролем гистероскопии для уточнения морфологии эндрометрия.  

В данном случае мы опираемся в первую очередь на данные УЗ-исследования (выявление эхо-признаков гиперпластического процесса эндометрия, дефектов в области рубца после кесарева сечения, подозрение на субмукозную локализацию  миомы матки), так же обращаем внимание на длительность жалоб пациентки (более 6 месяцев) и обильность выделений (с целью остановки длительного и обильного кровотечения) с учетом возраста и дополнительных рисков пациентки.

Соногистерография  или трансвагинальное УЗИ с инстилляцией физиологического раствора могут также использоваться для исключения органической патологии полости матки.

Показания к гистологическому исследованию эндометрия и проведению гистероскопии

у пациенток репродуктивного возраста с АМК различаются в зависимости от возрастной группы:

• от 45 лет до менопаузы – кровотечения частые, обильные, длительные или возникающие между менструальными циклами кровотечения,
• пациентки младше 45 лет – постоянные кровотечения, которые длятся более 6 месяцев, особенно при подозрении на гиперпластический процесс эндометрия, а также если пациентка принимает препараты антиэстрогенов, либо имеет синдром Линча или же в случае наличия у пациентки ожирения как дополнительного фактора риска эндометриальных неоплазий.

Любые эпизоды маточных кровотечений, причина которых непонятна, являются показанием для гистологической оценки эндометрия, либо путем пайпель-биопсии, либо гистероскопии.

Лечение пациенток с аномальными маточными кровотечениями  включает различные методы медикаментозного воздействия в зависимости от выявленных причин по данным дообследования пациентки.

К ним относятся:

• антифибинолитические препараты
• НПВС
• гормональные методы лечения, такие как левоноргестрел - содержащие ВМК или КОК
• агонисты рилизинг-гормонов

Выбор препаратов зависит от многих факторов и определяется доктором индивидуально. При неэффективности проведения консервативной терапии или наличии определенных показаний пациенткам с АМК может потребоваться хирургическое лечение, объем и этапы которого возможно определить только после полного индивидуального обследования пациентки совместно с грамотным врачом.

Кроме того, пациентка должна быть полноценно информирована о необходимости пересмотра своего рациона питания с целью коррекции веса и модификации образа жизни при наличии избыточной массы тела как звена патогенеза при развитии АМК и других заболеваний.

С целью профилактики аномальных маточных кровотечений каждой женщине рекомендовано проведение регулярных гинекологических осмотров  для своевременного выявления органической патологии органов репродуктивной системы. 

Автор: Нуруллина Юлия Петровна Акушер-гинеколог, хирург, врач УЗ-диагностикиВрач высшей категории.