Диагностика и лечение эндометриоза

Что такое эндометриоз

Эндометриоз является весьма распространенным доброкачественным гормонозависимым гинекологическим заболеванием, при котором клетки эндометрия появляются и активно разрастаются в других органах и тканях, помимо самой полости матки, в которой эндометрий находится в норме.

Точная причина возникновения этой патологии неизвестна до сих пор, но возникающее в результате эндометриоза воспаление в его очагах может вызывать выраженные симптомы, которые могут варьировать от минимальных до крайне тяжелых.

Эндометриоз может начаться у девочки уже с первой менструацией, а наступление менопаузы не гарантирует устранение всех симптомов эндометриоза, особенно если у женщины есть рубцовая ткань или спайки в результате этого заболевания и/или предшествующего хирургического вмешательства.

Заболевание поражает примерно 1 из 10 женщин в репродуктивном возрасте (т.е. обычно в возрасте от 15 до 49 лет), что составляет примерно 176 миллионов женщин во всем мире. Пик заболеваемости эндометриозом у женщин приходится на возраст 25–35 лет, несмотря на это, заболевание иногда выявляют у девочек до менархе и у женщин в постменопаузе.

Типы эндометриоза

• эндометриоз яичников, при котором на яичниках появляются мелкие эндометриомы и эндометриоидные кисты различных размеров;
• эндометриоз брюшины или поверхностный эндометриоз;
• глубокий инфильтративный эндометриоз, при котором в процесс вовлекаются окружающие структуры малого таза.
  Глубокий инфильтративный эндометриоз представляет собой самую сложную в хирургическом подходе группу, поскольку в процесс поражения вовлекаются: брюшина малого таза, крестцово-маточные связки, прямая и сигмовидная кишка и даже мочевой пузырь. Формируется выраженный спаечный процесс малого таза.

  Инфильтрация стенки кишки происходит извне, прорастая сначала серозную оболочку кишки, потом мышечный слой, и в последнюю очередь слизистую внутреннюю оболочку. Такой характер распространения отличает эндометриоз от рака кишечника.
  То есть мы имеем дело с более агрессивной формой эндометриоза, в основе которой лежит хронический воспалительный процесс, поддерживающийся за счет ежемесячного поступления менструальной крови. Получается, что процесс постоянно прогрессирует, и чем больше времени проходит, тем больше структур вовлекается в инфильтративный процесс;

• эндометриоз матки, или аденомиоз, который ранее относился к одному из типов генитального эндометриоза, но по современной классификации является самостоятельным заболеванием, этиология и патогенез которого тем не менее схожи с генитальным эндометриозом.

Можно также выделить отдельно группу редких форм экстрагенитального эндометриоза, когда очаги расположены вне малого таза, например, эндометриоз легких и плевры.

По локализации наиболее часто встречается эндометриоз яичников, маточных труб, кишечника.

По степени тяжести и распространенности эндометриоз может классифицироваться как легкий, умеренный или тяжелый. Но это заболевание удивительно тем, что не всегда тяжесть симптомов совпадает с распространенностью болезни. Пациентки с меньшей распространенностью могут иметь тяжелую симптоматику и наоборот.

Причины эндометриоза

Причина возникновения эндометриоза неизвестна.

Существует множество теорий, и по сей день продолжается изучение причин, которые могут приводить к этой болезни. Но вероятно, что есть определенные гены, которые предрасполагают женщин к развитию этого заболевания.

Также не исключено, что возраст начала менструальных кровотечений, гинекологический анамнез и воздействие окружающей среды также влияют на заболеваемость эндометриозом.

И несмотря на то, что эндометриоз тесно связан с развитием воспаления и иммунологической дисфункцией, на сегодняшний день также не доказано, что эндометриоз является аутоиммунным заболеванием.

Симптомы

• дисменорея (боли во время менструации),
• диспареуния (боли при половой жизни),
• обильные и длительные менструации,
• межменструальные кровотечения,
• боли при дефекации,
• запоры или диарея,
• дизурия (боли при мочеиспускании),
• хроническая тазовая боль и бесплодие

– все это может беспокоить женщину при наличии этого заболевания.

Но эндометриоз может протекать и бессимптомно, что также важно учитывать и регулярно планово ежегодно посещать гинеколога даже при отсутствии жалоб.

Не стоит забывать, что причиной тазовых болей могут быть и другие состояния. Например, воспалительные заболевания органов малого таза, варикозное расширение вен малого таза, спаечный процесс в области органов малого таза, опущение половых органов, доброкачественные и злокачественные образования малого таза или какие-либо анатомические особенности. Также причиной болей могут быть заболевания желудочно-кишечного тракта или опорно-двигательной системы. Поэтому так важен не только индивидуальный, но и мультидисциплинарный подход к тазовой боли, чтобы не терять драгоценное время и своевременно выбрать правильную тактику.

Не стоит отрицать, что на сегодняшний день есть проблемы со своевременной постановкой диагноза эндометриоз. Это связано с тем, что многие симптомы эндометриоза первоначально могут быть недооценены специалистами и расцениваться как проявления нормы или признаки других заболеваний.

В исследовании, проведенном в Великобритании в 2024 году по оценке качества медицинской помощи, предоставляемой пациентам с эндометриозом, 58 процентов (546 из 941) сообщили о нескольких визитах к своему врачу общей практики до проведения какой-либо оценки или лечения. В 2020 году исследование All Party Parliamentary Group on Endometriosis сообщило о среднем времени до установления диагноза в восемь лет, в течение которых 85 процентов пациентов сообщили о посещении своего врача общей практики по крайней мере 10 раз (!!!) со своими симптомами, прежде чем им поставили диагноз.

Общая недостаточная осведомленность не только женщин, но и самих медицинских работников из-за «нормализации» вышеописанных симптомов приводит к значительной задержке с момента, когда женщина впервые испытывает симптомы, до момента, когда ей в конечном итоге будет поставлен диагноз и начато патогенетическое лечение.

Стоит отметить, что на сегодняшний день не существует высокоэффективного лечения для полного излечения этого заболевания. И хотя эндометриоз можно длительно лечить с помощью медикаментов с противорецидивной целью, большинство этих методов лечения могут не подходить женщине для длительного применения из-за побочных и контрацептивных эффектов.

Стадирование

Для классификации эндометриоза в мире существует около 30 различных систем оценки. Но на практике наибольшее применение нашла классификация Американского общества репродуктивной медицины (ASRM) и классификация ENZIAN для оценки степени глубокого эндометриоза на дооперационном этапе.

Показатель ENZIAN (ENZIAN score) позволяет не только описать локализацию, но и оценить тяжесть глубокого инвазивного эндометриоза в баллах. Основное преимущество данной классификации — топографическое отображение эндометриоза, позволяющее составить план будущей операции.

В 2009 году G. Adamson et al. представили классификацию, учитывающую факторы, которые приводят к эндометриоз-ассоциированному бесплодию, получившую название Индекс фертильности при эндометриозе (endometriosis fertility index — EFI). Индекс фертильности эндометриоза (EFI) был разработан для прогнозирования исходов фертильности (наступления беременности) у пациентов, перенесших операцию по поводу эндометриоза.

В настоящее время ни одна из систем классификации не считается золотым стандартом.

Что мы используем для диагностики?

• Осмотр врачом-гинекологом с обязательным бимануальным (вагинальным) обследованием
  На этом этапе можно определить болезненность и инфильтрацию сводов, параметриев и связок малого таза, обнаружить объемные образования яичников, увеличение размеров матки

• Ультразвуковое исследование
  Один самых надежных и быстрых методов выявления патологии в области органов малого таза

• МРТ малого таза
  Дополнительный метод исследования органов малого таза, помогает более детально верифицировать распространенность процесса

• Клинико-лабораторные тесты
  Контроль онкомаркера СА-125 как неспецифического маркера эндометриоза; НО его интерпретация возможна лишь совместно с проведением исследований, описанных выше

• Хирургическая диагностика с одномоментным радикальным лечением
  Золотым стандартом диагностики эндометриоза является непосредственная визуализация очагов заболевания при хирургическом вмешательстве и их удаление с гистологической верификацией. Но учитывая все интра- и послеоперационные риски, а также финансовые затраты, хирургическое лечение при малых формах и невыраженных клинических проявлениях считается неоправданным как первая линия диагностики и лечения.

• Анализ методом NGS (секвенирование нового поколения) на микроРНК для диагностики эндометриоза пока не является рутинным методом, но перспективен для выявления биомаркеров заболевания. Это исследование позволяет анализировать экспрессию микроРНК в образцах тканей или биологических жидкостях, что может помочь в ранней диагностике, определении стадии и отслеживании прогрессирования эндометриоза.

Тактика лечения

В зависимости от стадии, степени распространения, тяжести течения и репродуктивных планов тактику лечения врач определяет для каждой пациентки индивидуально. Существуют медикаментозный и хирургический подходы к лечению эндометриоза. Выбор метода всегда персонализирован в зависимости от конкретной ситуации.

Консервативная терапия

Наилучших результатов удается добиться при использовании комбинированного лечения. Выбирая метод лечения, врач принимает во внимание главным образом возраст пациентки, жалобы и планы на беременность. Цели лечения включают максимальный контроль симптомов, а также возможность избежать рецидива заболевания и повторного хирургического вмешательства. Несмотря на имеющиеся обширные исследования, оптимальное лечение эндометриоза и связанных с ним симптомов до конца не определено.

К медикаментозным методам относятся:

• нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП),
• гормональные контрацептивы,
• гормональные препараты, направленные на подавление функции яичников
• гестагены в монотерапии.

Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП)
Это обезболивающие препараты, которые помогают облегчить боль, вызванную эндометриозом. Механизм действия заключается в блоке продукции простагландинов - основных химических веществ, ответственных за боль в целом, и являющихся причиной болезненных менструаций. Прием этих препаратов за один-два дня до менструации лучше всего предотвращает выработку простагландинов и, следовательно, уменьшает боль.

Гормональные противозачаточные средства (контрацептивы)
Могут применяться в любых формах (таблетки, пластырь, вагинальное кольцо). Они отлично помогают в лечении тазовой боли при эндометриозе, поскольку уменьшают интенсивность менструаций и обладают дополнительным спектром положительных свойств, вплоть до онкопротективных.

Гестагены
Это препараты, схожие по структуре с человеческим гормоном прогестероном. Ежедневный прием этих таблеток, а также инъекционные и имплантируемые формы длительного действия могут быть эффективны при лечении боли, связанной с эндометриозом. Внутриматочное устройство (ВМС-ЛНГ), содержащее гестагены, является самым частым в назначениях врачей при эндометриозе.

Прием таблетированных групп гормональных препаратов рекомендуется в непрерывном режиме, друг за другом, без плацебо, то есть без менструальноподобной реакции в течение 6 и более месяцев. Это позволяет уменьшить кровопотерю, снизить интенсивность болей и уменьшить распространение заболевания, таким образом снизив риск рецидива.

Агонисты гонадотропин-рилизинг-гормонов
Это лекарства, которые вызывают временную менопаузу, то есть активно подавляют функцию яичников. Лечение приводит к тому, что яичники перестают вырабатывать эстрогены, что приводит к уменьшению симптомов эндометриоза вследствие регресса очагов. Это лечение позволяет уменьшить боль более чем у 80% женщин, включая женщин с интенсивным уровнем боли (более 7 баллов по визуальной аналоговой шкале (ВАШ)). Использование этой группы препаратов имеет высокую эффективность, но ограничено ввиду выраженных климактерических симптомов и прочих побочных эффектов.

Хирургическое лечение

Хирургия (оперативное лечение) является золотым стандартом диагностики эндометриоза и является главным компонентом комбинированного лечения. Хирургическое лечение показано пациенткам при хронической тазовой боли, бесплодии, эндометриоидных кистах яичников, неэффективности проводимой консервативной терапии, увеличении размеров выявленных образований за период наблюдения.

Хирургическое вмешательство может быть эффективным для удаления очагов эндометриоза и рубцовой ткани, но вероятность успеха зависит от степени заболевания и навыков хирурга и все равно требует противорецидивной терапии в послеоперационном периоде. Целью операции при эндометриозе является максимальное удаление эндометриоидных очагов при максимальном сохранении функции органов. Более 80% женщин, перенесших операцию, отмечают снижение интенсивности или полное отсутствие боли в течение нескольких месяцев после операции. Тем не менее, есть большая вероятность рецидива боли и самого эндометриоза, если не проводится дополнительная медикаментозная противорецидивная терапия.

Виды операций

Лапароскопия является одним из способов проведения операции при эндометриозе. Во время лапароскопии врач делает несколько небольших надрезов, чтобы поместить инструменты внутрь брюшной полости. Один из этих инструментов имеет осветительную систему и камеру, которая позволяет врачу видеть органы на экране. Операцию при эндометриозе можно выполнять и с помощью роботической системы Да Винчи.

В связи с частым сочетанием эндометриоза любой локализации с внутриматочной патологией, хирургия эндометриоза часто сочетается с гистероскопией (для оценки состояния эндометрия и полости матки) и проверкой проходимости маточных труб, что принципиально важно у пациенток с бесплодием.

Хирургия тяжелого инфильтративного эндометриоза

Объем операции зависит от степени распространения заболевания и вовлечения в процесс соседних органов. При неглубоком вовлечении кишки хирург может обойтись проведением так называемого «шейвинга» (сбривания) эндометриоидного инфильтрата, при котором эндометриоз максимально срезается с поверхности кишки, не нарушая ее целостность. При глубоком повреждении кишки эндометриозом хирургическое вмешательство может быть расширено до резекции поврежденного участка кишечника.

Такие операции всегда должна выполнять команда хирургов Центра тазовой хирургии – гинеколог и колопроктолог.

Риски и безопасность хирургического лечения

Осложнения лапароскопического лечения эндометриоза, как правило, такие же, как и при других лапароскопических операциях. В одном исследовании, включавшем почти 30 000 гинекологических лапароскопий, осложнения были зарегистрированы в 3 из 1894 (0,1%) крупных хирургических вмешательств, связанных с эндометриозом, и в 3 из 84 (3,6%) процедур лечения глубокого эндометриоза. Наиболее серьёзными осложнениями являются хирургические повреждения соседних структур (например, нервов, кровеносных сосудов, мочеточников) во время иссечения или абляции, инфицирование раны и образование спаек.

Что делать после операции по поводу эндометриоза?

Оптимальный подход к ведению пациенток с эндометриозом заключается в комбинированном лечении с учетом возраста, репродуктивных планов, хирургического стадирования заболевания во время операции, гистологической верификации эндометриоза, оценки овариального резерва перед операцией.

Во время операций по поводу эндометриоза важно использовать противоспаечные барьеры для профилактики формирования послеоперационных спаек в малом тазу и как дополнительного источника боли в будущем. Тем не менее, есть большая вероятность рецидива тазовой боли и самого эндометриоза, если не проводится дополнительная противорецидивная медикаментозная терапия.

Эндометриоз и фертильность

Эндометриоз – это сложное заболевание, требующее индивидуального подхода к выбору тактики ведения каждой пациентки. Только при таком подходе мы можем снизить риск рецидивов и достичь желаемых результатов – долгожданную беременность и жизнь без боли.

Эндометриоз может быть причиной ненаступления беременности, и зачастую именно с этой жалобой пациентки обращаются к гинекологу первично. Главными причинами, приводящих к бесплодию при эндометриозе, можно отнести дегенеративные изменения ооцитов, сложности при имплантации эмбриона, спаечный процесс вследствие распространенных форм эндометриоза.

Маршрут пациентки с эндометриозом в Ильинской больнице

В Ильинской больнице при выявлении у пациентки эндометриоза мы проводим врачебный консилиум с участием гинеколога, врача лучевой диагностики, колопроктолога и уролога. Каждый случай врачи обсуждают индивидуально с учетом долгосрочной медикаментозной терапии или планирования в будущем использования вспомогательных репродуктивных технологий (ЭКО).

Залог успешного лечения - правильное консультирование и составление четкого плана лечения пациентки с учетом репродуктивных планов, обсуждение с ней существующих современных методов сохранения генетического материала, а уже после этого - планирование хирургического вмешательства и противорецидивной терапии в послеоперационном периоде.

В случаях, когда при бесплодии речь не идет о вовлечении в инфильтративный процесс кишечника и мочевого пузыря, целью хирургии является максимальное иссечение очагов и коагуляция оставшихся, что, по данным литературы, резко повышает шансы на самостоятельную реализацию репродуктивной функции без использования вспомогательных репродуктивных технологий. СЛапароскопия в сочетании с гистероскопией позволяют полноценно справиться с этими задачами. При этом оценка овариального резерва является стратегической точкой в предоперационном обследовании.

Повторные операции по причине бесплодия при эндометриозе не улучшают прогноз и являются показанием для использования вспомогательных репродуктивных технологий. В хирургии эндометриоза важно стремиться к выполнению «первой и единственной» операции.

FAQ

Можно ли обойтись без операции?

В зависимости от стадии, степени распространения, тяжести течения, репродуктивных планов тактику лечения врач определяет для каждой пациентки индивидуально. При отсутствии боли и нарушения функции органов даже при распространенной форме эндометриоза операцию можно не проводить, но для профилактики прогрессирования заболевания рекомендуется медикаментозная супрессивная терапия.

Когда точно нужна операция?

Обычно хирургическое лечение показано пациенткам при хронической тазовой боли, бесплодии, эндометриоидных кистах яичников, неэффективности проводимой консервативной терапии, увеличении размеров образования за период наблюдения. Как правило, показания к операции при глубоком инфильтративном эндометриозе обусловлены симптомами эндометриоза.

Повысит ли операция шансы на беременность?

В случаях, когда при бесплодии речь не идет о вовлечении в инфильтративный процесс кишечника и мочевого пузыря, целью хирургии является максимальное иссечение очагов и коагуляция оставшихся, что, по данным литературы, резко повышает шансы на самостоятельную реализацию репродуктивной функции без использования вспомогательных репродуктивных технологий.

Всегда ли нужна радикальная операция?

Удаление матки или яичников - крайняя мера, применяется редко, но её можно рассматривать, например, при аденомиозе, если: пробовали другие методы лечения, но по-прежнему сохраняются серьезные симптомы, нет репродуктивных планов, есть необходимость в постоянном лечении и/или серьезные противопоказания к гормональной терапии.

Существует ли лекарство от эндометриоза?

Нет. Но эндометриоз можно вылечить, и многим женщинам удаётся контролировать симптомы с помощью комбинации долгосрочных методов лечения.

Является ли эндометриоз инфекционным заболеванием, передается ли половым путем?

Нет. Эндометриоз не передаётся от одного человека к другому. Причина возникновения эндометриоза пока неизвестна, но это не инфекционное заболевание.

Передается ли эндометриоз по наследству?

Причина эндометриоза пока неизвестна, но исследования показывают, что у ближайших родственников женщин с этим заболеванием риск развития эндометриоза в семь раз выше.

Смогу ли я иметь детей, имея эндометриоз?

По оценкам, у 30–40% женщин с эндометриозом могут возникнуть трудности с зачатием. Это означает, что у 60–70% проблем не возникнет.

Поможет ли удаление матки (гистерэктомия) вылечить эндометриоз?

Некоторые женщины в качестве крайней меры решаются на гистерэктомию. Однако это не гарантирует полного избавления от боли. При выборе гистерэктомии важно удалить все очаги эндометриоза одновременно.

Излечит ли беременность эндометриоз?

Нет. Некоторые женщины отмечают, что болевые симптомы уменьшаются во время беременности, но не у всех. В большинстве случаев эндометриоз возвращается после родов и прекращения грудного вскармливания.

Эндометриоз — это рак?

Нет. Эндометриоидные кисты иногда называют «доброкачественными опухолями», поскольку они могут вести себя «аналогично» раку, но это не одно и то же. В очень редких случаях эндометриоидные имплантаты приводят к раку, но это случается крайне редко. Некоторые исследования показывают, что у некоторых женщин с эндометриозом может быть несколько повышен риск развития некоторых видов рака, но это всё ещё спорный вопрос.

Список источников

1. Международная группа по изучению глубокого эндометриоза (The International Deep Endometriosis Analysis (IDEA) group).
2. Клинические рекомендации по ведению больных эндометриозом (Россия).
3. Европейское общество репродукции человека и эмбриологии (ESHRE): Рекомендации по лечению эндометриоза.
4. Американский колледж акушеров и гинекологов (ACOG): Практический бюллетень по ведению эндометриоза.
5. Beckmann, C. R. W. (2020). Obstetrics and Gynecology (8th ed.).
6. Международная классификация болезней (МКБ-10).
7. https://www.ncepod.org.uk/2024endometriosis/Endometriosis_A%20Long%20and%20Painful%20Road_full%20report.pdf
8. Endometriosis in the UK: time for change. APPG on Endometriosis. Oct 2020. https// :www.endometriosis-uk.org/sites/default/files/files/Endometriosis%20APPG%20Report%20Oct%202020.pdf (Accessed on July 17, 2024).
9. Surgical complications of diagnostic and operative gynaecological laparoscopy: a series of 29,966 cases. Chapron C, Querleu D, Bruhat MA, Madelenat P, Fernandez H, Pierre F, Dubuisson JB Hum Reprod. 1998;13(4):867.
10. Endometriosis Classification, Staging and Reporting Systems: A Review on the Road to a Universally Accepted Endometriosis Classification Nathalie Vermeulen 1, Mauricio S Abrao 2, Jon I Einarsson 3, Andrew W Horne 4, Neil P Johnson 5, Ted T M Lee 6, Stacey Missmer 7, John Petrozza 8, Carla Tomassetti 9, Krina T Zondervan 10, Grigoris Grimbizis 11, Rudy Leon De Wilde 12; International working group of AAGL, ESGE, ESHRE and WES Affiliations Expand
11. Классификации эндометриоза. Авторы: Айламазян Э.К.1, Ярмолинская М.И.1, Молотков А.С.1, Цицкарава Д.З.1
12. Classification of endometriosisSoo-Young Lee1, Yu-Jin Koo2, Dae-Hyung Lee21Department of Obstetrics and Gynecology, Yeungnam University Hospital, Daegu, Korea 2Department of Obstetrics and Gynecology, Yeungnam University College of Medicine, Daegu, Korea

Материал носит информационный характер, не заменяет консультацию; индивидуальные риски/результаты обсуждаются с врачом. 

Автор: Нуруллина Юлия Петровна Гинеколог, хирург, врач УЗ-диагностикиВрач высшей категории.