Гестационный рак молочной железы: вопросы гинекологу
Что такое гестационный рак молочной железы?
Гестационный рак молочной железы (или связанный с беременностью рак молочной железы) – это рак молочной железы, впервые диагностируемый во время беременности, в первый год после родов или в любое время на фоне лактации.
Как часто выявляют рак молочной железы у беременных женщин?
Гестационный рак молочной железы является относительно редкой болезнью. Заболеваемость раком молочной железы, связанным с беременностью (для пренатального и послеродового периода), составляет примерно от 15 до 35 случаев на 100 000 родов, при этом во время беременности диагностируют меньше случаев рака молочной железы, чем в течение первого года после родов. Установлено, что чем старше женщина, беременная первый раз, тем выше вероятность развития заболевания, связанного с беременностью. Для женщин с генетической предрасположенностью к раку груди, носительниц мутаций BRCA2 (но не BRCA1), нивелирован защитный эффект от наличия в анамнезе беременностей и кормления грудью.
Отличается ли рак молочной железы у беременных и небеременных женщин?
Большинство случаев рака молочной железы у беременных, как и у небеременных женщин, представлены протоковой аденокарциномой.
Связанный с беременностью рак груди является преимущественно низкодифференцированным, и диагноз чаще всего устанавливают на поздней стадии. Кроме того, у больных с гестационным раком молочной железы чаще развивается инфильтративный процесс.
Большинство исследователей отмечают, что для гестационного рака молочной железы характерна более низкая экспрессия эстрогеновых и прогестероновых рецепторов по сравнению с онкопатологией молочной железы вне беременности (около 25% по сравнению с 55–60%) Кроме того, была выявлена повышенная экспрессия человеческого рецептора эпидермального фактора роста (HER2).
В чём заключается диагностика гестационного рака молочной железы?
Диагностика рака молочной железы во время беременности затруднена в связи с происходящими гестационными физиологическими изменениями ее структуры, такими как нагрубание и отечность молочных желез. Эти факторы могут затруднять интерпретацию полученных результатов исследования и ограничивать информативность маммографии.
Онкологическая настороженность должна быть всегда при выявлении у беременной или кормящей женщины образований молочных желез. Если локальное уплотнение молочной железы сохраняется более 2 недель, необходимо проведение биопсии. Дифференциальный диагноз рака молочной железы у беременных или кормящих женщин проводится между раком, аденомой, фиброаденомой, фиброзно-кистозной мастопатией, очаговой гиперплазией, ретенционными кистами (галактоцеле), абсцессом, липомой, гамартомой и значительно реже с лейкозом, лимфомой, саркомой, невриномой или очагами туберкулеза.
Маммография является рентгеновским методом исследования и противопоказана беременным, однако может выполняться при подозрении на рак молочной железы, если ожидаемый эффект от исследования будет превосходить возможные риски.
Ультразвуковое исследование (УЗИ) молочных желез – первый метод диагностики и дифференциальной диагностики доброкачественного или злокачественного процесса. Оно также важно для уточнения структуры жидкостного или солидного образования без риска облучения для плода.
При выявлении клинически подозрительного образования молочной железы показано проведение биопсии для установления окончательного диагноза, независимо от того, беременна ли женщина, или кормит грудью и каковы результаты маммографии или УЗИ. При выявлении увеличенных лимфатических узлов также показано проведение УЗИ и пункционной биопсии.
Какое лечение показано при гестационном раке молочной железы?
Ведение беременных с онкопатологией молочной железы должно осуществляться в соответствии с разработанными принципами для небеременных женщин, но учетом возможного тератогенного и эмбриотоксического действия системной химиотерапии и с исключением лучевой терапии. Вопрос о прерывании беременности при выявлении рака молочной железы может стоять только в I триместре.
При выявлении рака молочных желез во время беременности и лактации показано проведение оперативного лечения. Реконструкция молочной железы должна быть отложена до послеродового периода. Удаление подмышечных лимфатических узлов с биопсией контрлатеральных узлов обязательно - оно позволяет оценить прогноз эффективности терапии. Операция с сохранением молочной железы может быть эффективной при последующем проведении адъювантной терапии.
Можно ли проводить химиотерапию?
Согласно последним данным, проведение системной химиотерапии относительно безопасно со II триместра беременности. Дозы применяемых препаратов не отличаются от схем вне беременности. Проведение химиотерапии ограничено в I триместре беременности, особенно в период органогенеза (от 5 до 10 нед) в связи с потенциальным 15–20% увеличением риска развития врожденных и хромосомных аномалий, мертворождений и выкидышей (по сравнению с 2–3% в популяции). Частота врожденных пороков незначительна при назначении химиотерапии во II или III триместре, однако ассоциируется с развитием задержки роста плода, риском преждевременных родов и низкой массой при рождении примерно у 50% детей. В связи с этим проведение системной химиотерапии должно быть максимально отложено.
Возможно ли грудное вскармливание?
Допустимо сохранение грудного вскармливания контрлатеральной молочной железой, но в случае отсутствия приема химиопрепаратов. При этом процесс лактации не влияет на эффективность лучевой терапии, хотя отмечается значительное снижение количества секретируемого молока. Кормление из облученной груди не рекомендуется в связи с высоким риском развития мастита.
Возможна ли беременность после лечения рака молочной железы?
Результаты крупных исследований утверждают, что наступление беременности у женщин, прошедших курс успешного лечения рака молочной железы, не ухудшает прогноз в отношении риска рецидива рака. Метаанализ этих исследований (1244 беременных с онкопатологией груди в анамнезе и 18 000 пациенток с онкопатологией груди в анамнезе и без беременности) показал, что беременность у женщин, перенесших рак груди, не существенно влияет на выживание и, возможно, оказывает защитный эффект. У 42% женщин, которые забеременели после проведенного курса терапии рака молочной железы, отмечено снижение риска смерти по сравнению с женщинами, у которых не наступала беременность. Однако это пока не позволяет рекомендовать пациенткам планировать беременность для улучшения прогноза по продолжительности жизни после перенесенного заболевания. Необходимо учитывать, что большинство рецидивов рака молочной железы происходит в течение первых двух лет после первоначального диагноза и лечения.
Вопрос о реализации репродуктивной функции после лечения рака молочной железы решается индивидуально.
