Рак шейки матки встречается у относительно
молодых пациенток (35-55 лет). Выбор метода лечения основывается на принципах улучшения прогноза заболевания с сохранением качества жизни.
Несмотря на утверждённые критерии применения хирургического лечения при разных стадиях рака шейки матки, нередки случаи, когда операции проводят, неневзирая на противопоказания, заведомо ухудшая прогноз заболевания и качество жизни.
Показательный случай
В Ильинскую больницу за вторым мнением обратилась пациентка, которой было предложено оперативное лечение по поводу рака шейки матки. В ходе осмотра и УЗИ, выполненного на приёме, выяснилось, что опухоль прорастает за пределы органа, распространяясь на параметрии, вплотную подбираясь к стенке мочевого пузыря, но не прорастая её, при трансабдоминальном исследовании был найден изменённый лимфатический узел. Это классический пример, когда показана радикальная химиолучевая терапия, поскольку хирургическое лечение в данном случае не принесёт положительного результата, кроме увеличения рисков для пациентки.
Обращение пациенток с распространёнными стадиями рака шейки матки, которым уже было выполнено оперативное лечение, либо планируется его проведение при очевидном поражении параметриев или метастатическом поражении лимфоузлов – частая ситуация. Разобраться в ней можно, понимая принципы лечения, основанные на международных стандартах.
Европейский взгляд
Европейские рекомендации ESGO предписывают следующие правила по лечению рака шейки матки стадии T1b2/T2a2 при отсутствии поражения лимфоузлов (International Journal of Gynecological Cancer & Volume 28, Number 4, May 2018):
1. Избегать сочетания радикального хирургического вмешательства и послеоперационной внешней лучевой терапии из-за значительного увеличения риска осложнений и отсутствия влияния на выживаемость.
2. Радикальная (без операции) химиолучевая терапия – предпочтительный метод лечения при данной стадии.
3. Диссекция парааортальных лимфатических узлов может потребоваться перед химиолучевой и брахитерапией для определения зоны облучения. Диссекция тазовых лимфатических узлов не требуется.
4. Радикальная хирургия (радикальная гистерэктомия типа C2) – это альтернативный вариант лечения, особенно у пациенток без отрицательных факторов риска (сочетание размера опухоли, лимфоваскулярной инвазии, глубины стромальной инвазии).
Ключевое значение в лечении больших опухолей имеет качество операции, как параметрэктомии, так и лимфаденэктомии. В качестве первого шага рекомендуется интраоперационная оценка статуса лимфатических узлов.
Следует избегать дальнейшей диссекции тазовых лимфатических узлов и радикальной гистерэктомии, если во время операции обнаружено вовлечение лимфатических узлов, включая макрометастазы или микрометастазы (0,2-2мм), а пациенток нужно направлять на радикальную химиолучевую и брахитерапию. Диссекция парааортальных лимфатических узлов может быть выполнена для определения стадии.
5. Неоадъювантная химиотерапия с последующим радикальным хирургическим вмешательством – спорная альтернатива. Не доказано преимущество уменьшения размера опухоли в отношении прогноза.
Российские рекомендации
В российских рекомендациях 2020 года подход к лечению не отличается.
1. Первый вариант для пациенток с раком шейки матки стадий IB2 и IIА2 (IB3, IIA2, FIGO 2019) предусматривает химиолучевую терапию по радикальной программе.
Проведение гистерэктомии после химиолучевой терапии нецелесообразно.
Выполнение неоадъювантной химиотерапии перед проведением лучевой или химиолучевой терапии тоже нецелесообразно.
2. Вторым вариантом предлагается радикальная гистерэктомия С2 с последующей химиолучевой терапией.
3. Третий вариант лечения – неоадъювантная химиотерапия с последующей расширенной экстирпацией матки и лучевой терапией.
Отмечено, что неоадъювантная химиотерапия уменьшает объем опухоли, частоту метастатического поражения регионарных лимфатических узлов, и число пациенток, которым необходимо проведение адъювантной лучевой терапии, но не увеличивает общую выживаемость.
Назначение неоадъювантной химиотерапии с последующим хирургическим лечением уступает химиолучевой терапии по времени до прогрессирования, но продолжительность жизни пациенток сопоставима.
Как поступают на практике?
1. Первостепенным является осмотр врача выполнение МРТ и УЗИ для точного определения клинической стадии заболевания, которая складывается из трех критериев: размер опухоли, распространение на параметрии, поражение лимфатических узлов.
2. В случае отсутствия данных за поражение лимфатических узлов или параметрмальной клетчатки, при проведении операции первым шагом является определение сторожевых лимфоузлов с их интраоперационной оценкой (экспресс биопсией frozen section).
3. Отсутствие поражения тазовых лимфатических узлов по результатам интраоперационной биопсии позволяет провести необходимый объём хирургического лечения – радикальную гистерэктомию тип C2 с систематической тазовой лимфодиссекцией.
4. При подтверждении метастатического поражения лимфатических узлов по данным интраоперационной биопсии рекомендовано отказаться от удаления матки, а провести парааортальную лимфаденэктомию с последующей химиолучевой терапии по радикальной программе.
Таким образом, опухоли с распространением на параметральную клетчатку или с вовлечением лимфоузлов не должны оперироваться, поскольку выбор хирургической стратегии у данных пациенток не улучшает прогнозов. Общепринятый подход в этих случаях – химиолучевая терапия.
Tumor board – онкологический консилиум
Три года назад в США были опубликованы исследования, включившие более 9 тысяч пациенток с раком шейки матки 1В2-2В стадии (Arya Amini et al. Int J Gynecol Cancer. 2018 Oct.). Около 25% пациенток подверглись удалению матки с послеоперационной химиолучевой терапией или без нее, остальным была рекомендована только радикальная химиолучевая терапия. Выяснилось, что среди прооперированных пациенток более, чем в 50% операция не была показана, поскольку имелось либо поражение лимфоузлов, либо распространение опухоли за пределы органа по данным плановой гистологии.
Во избежание неоправданных операций, не улучшающих прогнозы заболевания и одновременно повышающих риски осложнений, должна проводится тщательная оценка стадии заболевания как на диагностическом этапе, так и во время проведения самой операции, начиная с оценки сторожевых лимфоузлов.
Критерием успешности проводимого лечения должно быть не проведение операции, а следование принципам онкологии, основанным на международных стандартах для каждого отдельного заболевания, где эффективность лечения взаимосвязана с показателями выживаемости, безрецидивного течения и уровнем качества жизни. В этом заключается суть общемировой практики междисциплинарных Tumor board, или Онкологических консилиумов, где решение по каждой пациентке принимается совместно коллегией врачей в составе: онколога-хирурга (онкогинеколога), медицинского или клинического онколога (химиотерапевта, лучевого терапевта), врача лучевой диагностики, онкопсихиолога, анестезиолога и смежных специалистов (уролог, хирург, кардиолог и др.) в зависимости от конкретной ситуации.
Березовский Денис Михайлович 