Эндометриоз прямой и сигмовидной кишки
Что такое эндометриоз кишечника?
Эндометриоз кишечника – это заболевание, при котором ткани внутренней слизистой оболочки матки разрастаются в кишечнике. Глубокий инфильтративный эндометриоз чаще всего поражает прямую и сигмовидную кишку.
Инфильтрация стенки кишки происходит извне, прорастая сначала серозу, потом мышечный слой, и в последнюю очередь слизистую оболочку. Такой характер распространения отличает эндометриоз от рака.
Лечение эндометриоза кишечника
Инфильтративная форма эндометриоза хуже всего поддается консервативному лечению – гормональной терапии. Первую оценку эффективности медикаментозного лечения проводят через 3-4 месяца после назначения. Если гормональная терапия оказалась неэффективна, у пациентки появились признаки нарушения функции кишечника, то показано хирургическое лечение.
Мультидисциплинарный подход
Хирургическое лечение глубокого эндометриоза сопряжено с серьезными возможными рисками (хирургия кишечника, влияние на репродуктивные органы), поэтому оно требует серьезного стратегического подхода. На сегодняшний день золотым стандартом хирургии глубокого эндометриоза является мультидисциплинарный подход с участием колоректального хирурга и уролога.
Хирургическое лечение
Объем операции зависит от размера очага, глубины поражения и предпочтений хирурга. Оптимальной техники выполнения эксцизии (удаления) эндометриоидного инфильтрата и универсального подхода к объему операции не существует.
Хирург может применить сегментарную или дисковидную резекцию кишки или сбривание (шейвинг), при котором инфильтрат максимально срезается с поверхности кишки. Также техника шейвинга используется при распространении эндометриоза на серозу. В ходе вмешательства может затрагиваться мышечный слой, поэтому требуется дополнительное ушивание при обязательной проверке целостности стенки.
При небольшом распространении процесса и возможности его полного иссечения выполняется дисковидная резекция. Если требуется наложение шва на кишку во время шейвинга или дисковидной резекции, то накладываются 2 ряда швов.
Во всех других случаях и чаще всего выполняется сегментарная резекция кишки.
Сегментарная резекция
Около 90% всех сегментарных резекций выполняется при поражении ректосигмоидного отдела кишечника. Показаниями для сегментарной резекции являются:
- стеноз и мультифокальное поражение прямой кишки с вовлечением сигмовидного отдела;
- размер инфильтрата более 3 см;
- вовлечение в инфильтрат более 50% окружности кишки.
Выполнение сегментарной резекции является наиболее предпочтительным способом в плане купирования боли, снижения риска хирургических осложнений и рецидивирования процесса.
Осложнения хирургии эндометриоза кишечника
Осложнения возникают у 3-30% пациентов. В целом, осложнения могут достигать 22%, а доля серьезных осложнений оценивается около 6,4%.
Лидирующую позицию занимает ретенция (задержка) мочи, поскольку в процессе диссекции возможна денервация мочевого пузыря.
В 10% случаев могут формироваться ректовагинальные свищи.
После сегментарных резекций кишки, отмечается меньший процент осложнений: ректовагинальные свищи формируются лишь в 2,7% случаев, несостоятельность анастомоза – в 1,5%, абсцесс малого таза – в 0,3% случаев.
Сложности диагностики и двухэтапная хирургия
Инфильтративный эндометриоз не всегда можно распознать во время осмотра. Иногда агрессивный эндометриоз кишечника обнаруживают только во время лапароскопии. В этом случае хирургу целесообразно провести биопсию и завершить операцию для последующего планирования диагностики и ведения пациентки. Важно помнить, что хирургическое лечение эндометриоза кишечника связано с риском серьезных осложнений, и должно проводится в экспертных центрах мультидисциплинарной командой, способной справиться с возникающими проблемами хирургии кишечника.
Если такая возможность есть в учреждении, где проводилась лапароскопия, то лечебный процесс будет носить двухэтапный характер. На первом этапе во время лапароскопии хирург может удалить очаги размером менее 2 см, резекция которых не несет риска вскрытия стенки кишки. На втором этапе радикальную операцию проводит мультидисциплинарная команда.
Распространенность двухэтапного подхода составляет около 60% случаев. Тщательная предоперационная диагностика, взвешенный подход и информирование пациентки позволяет достичь максимально эффективного результата хирургии и снизить количество двухэтапных процедур.
Если во время первого этапа удалены очаги удалены не полностью, на промежуточном этапе пациентке проводят медикаментозную терапию. И, лишь при ее неэффективности планируют второй этап.
Хирургическое лечение является компонентом комбинированной терапии эндометриоза кишечника. Это сложный и противоречивый процесс, при котором чтобы добиться максимального эффекта, приходится учитывать много факторов, в том числе предпочтения и цели пациентки.
