Медикаментозное и хирургическое лечение эндометриоза

Медикаментозная терапия эндометриоза

Наилучших результатов удается добиться, используя комбинированное лечение.  Выбирая метод лечения, принимаются во внимание, главным образом, возраст, жалобы и планы на беременность.

К медикаментозным методам относятся:

• нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП),
• гормональные контрацептивы,
• гормональные препараты, направленные на подавление функции яичников,
• гестагены.

Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП)

- это болеутоляющие средства, которые помогают облегчить боль, вызванную эндометриозом. Механизм действия заключается в блоке продукции простагландинов - основных химических веществ, ответственных за боль в целом, и являющихся причиной болезненных менструаций. Прием этих препаратов за один-два дня до менструации лучше всего предотвращает выработку простагландинов и, следовательно, уменьшает боль. Важно помнить, что НПВП не уменьшают и не предотвращают рост эндометриоза. Это симптоматическое лечение. Эти препараты не всегда облегчают боль, связанную с эндометриозом. Иногда приходится комбинировать НПВП с контрацептивами.

Важно помнить, что бывают серьезные побочные эффекты от НПВП, хотя и нечастые, включающие расстройство желудка, проблемы с почками и т.д. Поэтому лечение должен назначать доктор. Самостоятельное лечение не рекомендуется!

Гормональные противозачаточные средства (контрацептивы)

могут применяться в любых формах (таблетки, пластырь, вагинальное кольцо). Они часто помогают в лечении боли, поскольку уменьшают интенсивность менструаций.

Гестагены

в виде ежедневных таблеток, а также инъекционные и имплантируемые формы длительного действия могут быть эффективными при лечении боли, связанной с эндометриозом. Внутриматочное устройство, содержащее гестагены, является, пожалуй, самым частым в назначениях врачей. Прием гормональных препаратов рекомендуется в непрерывном режиме, друг за другом, без плацебо, то есть без менструально-подобной реакции в течение 3-6 и более месяцев. Это позволяет уменьшить кровопотерю и интенсивность болей. Однако лечение должен назначать врач, и важно помнить о побочных эффектах - тошнота, напряжение в молочных железах, скудные кровяные выделения из половых путей. Эти побочные эффекты обычно проходят в течение 3-4мес.

Прогестины

- синтетическая форма природного гормона прогестерона. Лечение препаратами этой группы рекомендуется женщинам, которые не получают обезболивания или не могут принимать гормональные противозачаточные средства, содержащие эстроген (например, курильщики). Прогестины назначаются на период комбинированной терапии, далее переходят на натуральные формы прогестерона, если планируется беременность. Внутриматочное устройство, содержащее прогестин, доставляет очень низкие уровни гестагена непосредственно в матку и приводит к заметно более легким и менее болезненным эпизодам кровотечения с меньшим количеством системных побочных эффектов. Предпочтение такой форме лечения отдается в случае если женщина не планирует беременность.

Побочные эффекты прогестинов включают: вздутие живота, увеличение веса, нерегулярные скудные кровяные выделения из половых путей, прыщи, и редко депрессии.

Аналоги гонадотропин-рилизинг-гормонов

Это лекарства, которые вызывают временную менопаузу, то есть подавляют функцию яичников. Лечение приводит к тому, что яичники перестают вырабатывать эстроген, что приводит к уменьшению очагов эндометриоза. Это лечение позволяет уменьшить боль более чем у 80% женщин, включая женщин с интенсивным уровнем боли (более 7 баллов по визуальной аналоговой шкале (ВАШ)).

Агонисты гонадотропин-рилизинг-гормона

не используются при планировании беременности, но используются в составе комбинированной терапии или при планировании ЭКО сразу после лечения эндометриоза. Это препараты в различных формах - назальный спрей, внутримышечные инъекции 1 раз в месяц или 1 раз в 3 месяца. Есть новая форма препарата антагониста ГтРГ- в таблетированном виде, принимаемая 2 раза в день, но в нашей стране она пока недоступна. Срок лечения такими препаратами обычно составляет 6-12мес. Но положительный эффект при лечении эндометриоза ограничен в связи с серьезными побочными эффектами - при длительном применении снижается минеральная плотность тканей. Один из способов минимизировать потерю костной массы состоит в том, чтобы принимать дополнительно гормональную «возвратную» терапию (малые дозы эстрогенов и прогестинов). Такая возвратная терапия не позволяет проявиться другим побочным эффектам агонистов ГнРГ, таких как симптомы менопаузы (приливы, сухость влагалища, снижение либидо, бессонница).

Ингибиторы ароматазы

-  препараты, которые блокируют фермент (ароматазу), который повышает уровень эстрогена в ткани. Появляется все больше доказательств того, что ткань эндометриоза производит свою собственную ароматазу. И эта группа препаратов является патогенетически оправданной в лечении эндометриоза. Но в нашей стране эти препараты для лечения эндометриоза применяются редко.

Хирургическое лечение эндометриоза

Хирургия является золотым стандартом диагностики эндометриоза и является основным компонентом комбинированного лечения. Обычно хирургическое лечение показано пациенткам при хронической тазовой боли, бесплодии, эндометриоидных кистах яичников, неэффективности проводимой консервативной терапии, увеличении размеров образования за период наблюдения.

Целью операции при эндометриозе является максимальное удаление эндометриоидных имплантов при максимальном сохранении функции органов. Более 80% женщин, перенесших операцию, отмечают снижение интенсивности или полное отсутствие боли в течение нескольких месяцев после операции. Тем не менее, есть большая вероятность рецидива боли и самого эндометриоза, если не проводится дополнительная медикаментозная поддержка.

Лапароскопия является одним из способов проведения операции при эндометриозе. Во время лапароскопии врач делает несколько небольших надрезов, чтобы поместить инструменты внутрь брюшной полости. Один из этих инструментов имеет осветительную систему и камеру, которая позволяет врачу видеть органы на экране. Операцию при эндометриозе можно выполнять и с помощью роботической системы ДаВинчи.

Во время операций по поводу эндометриоза важно использовать противоспаечные барьеры для профилактики послеоперационных спаек как дополнительного источника боли.

В связи с частым сочетанием эндометриоза любой локализации с внутриматочной патологией, хирургия эндометриоза часто сочетается с гистероскопией для оценки эндометрия и проверкой проходимости маточных труб, особенно у пациенток с бесплодием.

Кисты яичников. Любое образование в области яичников должно быть удалено, так как нельзя быть уверенным до операции, что образование не является злокачественным. Кроме того, часто при наличии кист яичников появляются проблемы, связанные с ненаступлением беременности, или так называемым эндометриоз-ассоциированным бесплодием.

Эндометриомы яичников. Лечение только хирургическое. Исключение составляют рецидивирующие формы при малых размерах до 3 см. Операция по удалению эндометриомы позволяет подтвердить диагноз, предотвратить осложнения (такие, как разрыв эндометриомы) и тазовые боли. 

Удаление любых эндометриом малых размеров, в том числе ранее оперированных и с точно известными параметрами, не рекомендуется, поскольку их связь с бесплодием неясна, а операция на яичнике со временем уменьшит его способность производить яйцеклетки. Небольшие эндометриомы могут увеличиваться со временем и приводить к появлению симптомов - тогда они могут быть удалены. Хорошо, если к этому времени женщина сможет забеременеть и родить ребенка, даже с помощью ВРТ (вспомогательных репродуктивных технологий). В противном случае стремление к удалению всех очагов эндометриоза может привести к истощению овариального резерва, и пациентка уже не сможет родить собственного ребенка. Останется только прибегать к программам с использованием донорских яйцеклеток для реализации репродуктивных планов.

Удаление матки или яичников - крайняя мера, применяется редко, но её можно рассматривать, например, при аденомиозе, если: пробовали другие методы лечения, но по-прежнему сохраняются серьезные симптомы, нет репродуктивных планов, есть необходимость в постоянном лечении и серьезные противопоказания к гормональной терапии. Операция по удалению матки называется гистерэктомией. Операция по удалению яичников и маточных труб называется сальпингоофорэктомией. Удалять яичники для лечения эндометриоза приходится очень редко, объем операции зависит от возраста и репродуктивных планов.

Что делать после операции по поводу эндометриоза

Оптимальный подход к ведению эндометриоза заключается в комбинированном лечении с учетом возраста, репродуктивных планов, хирургического заключения во время операции, гистологической верификации эндометриоза, овариального резерва перед операцией.

В случае планирования беременности и при распространенном эндометриозе со стадиями 3-4 обычно рекомендуют дальнейшее лечение аналогами гонадотропин-рилизинг-гормонов и консультацию врача-репродуктолога для лечения бесплодия. В длинном протоколе в процессе супрессивной терапии пациентка вступает в программу вспомогательных репродуктивных технологий.

Если пациентка заинтересована в беременности, а стадия заболевания после операции установлена как 1-2, то либо без гормонов, либо с поддержкой второй фазы женщина может планировать беременность при отсутствии других выявленных причин бесплодия. Второй способ с гормональной поддержкой препаратами прогестерона более предпочтителен, опираясь на патогенез заболевания и в соответствии с клиническими рекомендациями.

В случае отсутствия заинтересованности в беременности, возраста до 30 лет и оптимального овариального резерва рекомендуется прием контрацептивов (назначить должен врач). Но если пациентке около 35 лет, или овариальный резерв оценивается с тенденцией к снижению независимо от возраста, лучше провести витрификацию яйцеклеток и эмбрионов, т.е. вступить в программу отсроченного материнства.

В некоторых случаях при сочетании наружных форм эндометриоза с аденомиозом и обильных менструаций, как альтернативу пероральному приему предлагается установка внутриматочных систем с содержанием левоноргестрела - препарата группы гестагенов, обладающих антипролифератинвым действием, и непосредственно контактирующего со слизистой матки.

Конечно, прием гормональных препаратов требует оценки сопутствующих заболеваний, оценки анамнеза, статуса курения, наследственности, противопоказаний, побочных эффектов и т.д. Поэтому грамотный подход к ведению послеоперационного периода позволяет снизить частоту рецидивов эндометриоза, реализовать ожидания пациентки в плане контроля боли, репродуктивных планов, контрацепции и т.д. 

Динамическое наблюдение эндометриоза с правильным мониторингом при сотрудничестве врача с пациенткой – залог сохранения здоровья!

Автор: Сонова Марина Мусабиевна Акушер-гинеколог, эндоскопический хирург-гинеколог, врач ультразвуковой диагностики, гинеколог-эндокринолог, онкогинеколог