Преканцероз вульвы (предраковое состояние)

Вульва, или наружные женские половые органы, - это анатомическая область, включающая в себя большие и малые половые губы, клитор, промежность, вход во влагалище, а также устье уретры (мочеиспускательного канала). Вульва выполняет защитную функцию женского урогенитального тракта.

В гинекологии рак женских наружных половых органов занимает четвёртое место (после рака тела матки, яичников и шейки матки) и составляет приблизительно 5 процентов всех злокачественных новообразований женского генитально тракта.

Развитию рака вульвы предшествуют так называемые предраковые состояния, именуемые вульварной интраэпителиальной неопалазией (VIN).  Гистологическая природа этих изменений имеет плоскоклеточное, железистое или пигментное происхождение. Самой часто встречающейся формой является плоскоклеточная - до 75 %, редкими вариантами являются меланома, экстрамаммарная болезнь Паджета, карцинома Бартолиньевой железы и саркома вульвы. Так же, как и рак шейки матки, рак вульвы часто ассоциирован с ВПЧ-инфекцией (вирус папилломы человека).

Существует несколько классификаций, разделяющих предраковый процесс по степени тяжести. Одна из последних была представлена в 2012 году (Lower Anogenital Squamous Terminology Standardization (The LAST Project)) и выделяет 2 основных типа – низкой (low – grade) и высокой (high – grade) степени. Наиболее предпочтительной является классификация International Society for the Study of Vulvovaginal Disease (ISSVD) 1986 года, ревизия которой прошла в 2004 году. В соответствии с ней выделяют 3 типа: 1- плоские кондиломы вследствие ВПЧ-инфекции, 2 - VIN обычного типа (uVIN), и 3 - наиболее редкий, VIN дифференцированного типа (dVIN), встречающийся в 2-10% случаев и неассоциированный с вирусом папилломы человека.

За последние десятилетия встречаемость вульварных дисплазий резко возросла. Вместе в этим постепенно снижается средний возраст пациенток при установлении диагноза. Пик заболеваемости приходится на пациенток в возрасте от 40 до 44 лет и старше 55.

Факторы риска

К рискам возникновения дисплазии вульвы у молодых пациенток относится инфицирование ВПЧ 16, 33, 18 типов, курение, иммунодефицитные состояния или длительное применение оральных контрацептивов. В старшей группе пациенток, где средний возраст составляет 67 лет, процесс ассоциирован с хроническими дерматозами, такими как склерозирующий лишай (lichen sclerosus).

Клинические проявления и диагностика

В 50% случаев предраковые заболевания наружных женских половых органов протекают без каких-либо клинических проявлений. В остальных случаях самыми частыми жалобами, предъявляемыми пациентками, являются зуд, боль и диспареуния (болевые ощущения при половой жизни). У пациенток старшего возраста иногда жалобы длятся годами (сухость, контактные кровомазания, жжение, чувствительность области входа во влагалище), что порой затрудняет лечение ввиду несвоевременного обращения. Диагноз ставится на основании визуального осмотра и вульвоскопии.

Вульвоскопия - это оптическое исследование под большим увеличением кожного покрова гениталий для оценки тяжести изменений. Для исследования, которое проводиться на гинекологическом кресле и длится в среднем 10-15 минут, используется раствор уксусной кислоты, поэтому оно может сопровождаться жжением и дискомфортом. При наличии подозрительных очагов и необходимости взятия биопсии проводится локальная анестезия.

В зависимости от типа распространения процесса (очаговый или мультифокальный) может быть произведена биопсия в нескольких очагах поражения. Важно понимать, что около 23% всех преканцерозов, диагностированных при визуальном осмотре и вульвоскопии, на самом деле маскируют скрытый инвазивный рак, поэтому окончательно диагноз возможно поставить только на основании гистологического заключения. В 10-15% случаев места поражения пигментированы, а окружающие покровы и слизистые, как правило, без изменений.

Лечение

Цель терапии, главным образом, составляет полное удаление всех очагов поражения, избавление пациентки от симптомов заболевания с сохранением нормальной анатомии и функции половых органов и, вместе с этим, минимизация рисков развития инвазивного рака в области удаления. Обнадеживающим является тот факт, что, несмотря на тенденцию роста новых случаев дисплазии вульвы у молодых женщин, прогрессирование заболевания вплоть до развития рака происходит в очень малом проценте случаев. Это позволяет наблюдать пациенток, избегая необоснованных хирургических вмешательств с нарушением эстетики и качества половой жизни женщин. В большинстве случаев при динамическом наблюдении происходит спонтанная регрессия.

При выборе лечебной стратегии подход должен быть индивидуальным. Очевидно, у пациенток с высокой вероятностью развития инвазивного рака по данным вульвоскопии или находящихся в группе высокого риска (рецидивирующая дисплазия, иммуносупрессия на фоне сопутствующих заболеваний или получаемого лечения, курение, возраст >45 лет) всегда показана хирургическая резекция. Пациенткам же, находящимся в группе с низким риском развития инвазивного процесса, может быть показано локальное лечение или использование аблативных технологий.

Хирургическое лечение

• ножевое иссечение (cold knife excision)
• петлевая электроэксцизия (LEEP - Loop Electrosurgical Excision Procedure)
• CO2-лазер

Цель хирургического лечения - удаление пораженного участка целиком до «чистых» краёв резекции. Это значительно снижает риск возможного рецидива, при этом важно учитывать сохранение качества жизни пациентки. Стратегию выбирает гинеколог на основании данных осмотра и индивидуальных предпочтений женщины после дискуссии о терапии и возможных осложнений.

Медикаментозное лечение

На сегодняшний день в большинстве исследований, проводимых на эту тему, было недостаточное количество пациентов. Но даже несмотря на это, уже можно сделать вывод об успешном применении крема для наружного применения Имиквимод (Imiquimod). Данный препарат является эффективным в лечении дисплазий, обусловленных ВПЧ инфекцией высокого онкогенного риска и наносится на поражённые участки 2-3 раза в неделю на период курса от 12 до 16 недель максимум. По последним данным полный ответ на лечение наблюдался в 40% случаев, частичный ответ в 50%. Несмотря на побочные эффекты у приблизительно 46% пациенток (локальная воспалительная реакция), требующие в ряде случаев прервать курс, средство имеет ряд преимуществ, включая исключение хирургического вмешательства (главным образом у старших пациенток с рядом сопутствующих патологий), низкую вероятность рецидива после проведенного лечения, а также уместность в лечении никотинозависимых или пациенток со снижением общего иммунного ответа.

Прогноз и наблюдение

Если дисплазию вульвы не лечить, то возможны три варианта развития патологического процесса: персистенция (останется без изменений с момента выявления), прогресс, регресс. Прогрессирование до инвазивной карциномы вульвы во временном промежутке от 1 до 8 лет возникет у 9% пациенток, причем половина из них ранее получали лучевую терапию на область наружных половых органов. Также это зависит от изначального типа дисплазии, где риск гораздо выше у ВПЧ-неассоциированных вариантов.

Риск развития рецидива зависит от выше приведенных факторов: «чистые» края после хирургического лечения, очаговый или мультифокальный процесс, площадь поражения. В среднем повторное развития дисплазии встречается в 30% случаев после проведенного лечения, поэтому ведущее значение имеет динамическое наблюдение у гинеколога. Например, по данным американского колледжа акушеров-гинекологов (ACOG) один раз в 6 месяцев первый год после лечения, а в последующем - ежегодно. Пациенткам рекомендовано отказаться от курения и ежегодно проводить цитологический скрининг рака шейки матки ввиду риска сочетанной интраэпителиальной патологии.

Автор: Березовский Денис Михайлович Акушер-гинеколог, онколог