Рак яичников

Рак яичников — это злокачественная опухоль, при которой клетки яичника начинают бесконтрольно делиться.

Современные исследования показали, что примерно у 60% женщин рак яичников фактически начинается не в самом яичнике, а в маточной трубе, а затем распространяется на яичник и брюшную полость. Это открытие стало важным шагом к пониманию природы болезни и улучшению методов её профилактики и лечения.

Коварство заболевания в том, что оно долгое время не даёт выраженных симптомов. Из-за этого в 70–80% случаев диагноз устанавливается уже на III–IV стадии, когда опухоль распространилась за пределы малого таза.
Несмотря на серьёзность болезни, сегодня существует широкий спектр современных методов лечения, которые позволяют не только бороться с опухолью, но и сохранять качество жизни.

Классификация рака яичников

Чтобы правильно подобрать лечение, врачи классифицируют рак яичников по двум главным принципам:

• По распространению (стадии заболевания)

Стадия определяет, насколько далеко опухоль распространилась:

• I стадия — опухоль ограничена яичниками или маточными трубами.
• II стадия — опухоль выходит за пределы яичников и распространяется на органы малого таза (например, матку или мочевой пузырь).
• III стадия — опухоль распространяется за пределы таза: на брюшину, лимфатические узлы. Это самая частая стадия при постановке диагноза.
• IV стадия — обнаружены отдалённые метастазы (например, в печени, лёгких).

• По гистологическому типу (из каких клеток выросла опухоль)

Рак яичников — не одно заболевание, а целая группа опухолей, которые отличаются по происхождению и поведению:

• Эпителиальные опухоли (≈90% случаев) — развиваются из клеток, выстилающих поверхность яичника или маточной трубы. Среди них выделяют серозные (наиболее частые), муцинозные, эндометриоидные и светлоклеточные.
• Опухоли из зародышевых клеток (≈5%) — встречаются в более молодом возрасте, происходят из клеток, которые в норме формируют яйцеклетки.
• Опухоли стромы полового тяжа (≈2–3%) — редкая группа, возникающая из клеток, которые производят женские половые гормоны.

От стадии и гистологического варианта зависит и прогноз, и выбор оптимальной терапии.

Причины развития рака яичников

Рак яичников не имеет одной единственной причины. Это многофакторное заболевание, где сочетаются наследственность, гормональные и возрастные изменения, а также факторы внешней среды.

• Наследственность и генетика

• До 20% случаев рака яичников связаны с наследственными мутациями, чаще всего в генах BRCA1 и BRCA2.
• У женщин с мутацией BRCA1 риск заболеть к 70–80 годам составляет до 40–45%, при BRCA2 — около 15–20%.
• Синдром Линча (мутации в генах MSH2, MLH1, MSH6, PMS2) повышает риск развития рака яичников до 10–12%.
• BRIP1 — риск достигает 5–6% к 80 годам (значительно выше среднего популяционного риска ≈1–2%).
• RAD51C и RAD51D — риск около 5–10%, чаще развивается серозный рак высокой степени злокачественности.
• PALB2 — риск оценивается примерно в 3–5%, хотя данные пока менее определённые.

Поэтому опираясь на международные рекомендации (NCCN, ESMO), мы советуем пациенткам с раком яичников проходить генетическое тестирование не только на BRCA1/2, но и на расширенные панели, включая BRIP1, RAD51C, RAD51D, PALB2. Это помогает вовремя выявить женщин из группы риска и предложить им профилактические меры.

• Гормональные факторы

• Чем больше в жизни женщины было овуляций, тем выше риск. Каждый цикл овуляции сопровождается разрывом поверхности яичника, после чего ткань должна зажить. Этот постоянный процесс «повреждение-восстановление» создаёт условия для накопления генетических ошибок в клетках. Со временем вероятность того, что в этих клетках возникнет злокачественная трансформация, возрастает.
• Поздняя менопауза, отсутствие беременностей, отказ от грудного вскармливания повышают вероятность развития болезни.
• Приём комбинированных оральных контрацептивов, наоборот, снижает риск на 30–50% при длительном использовании.

• Возраст

• Наибольшая заболеваемость приходится на 60–65 лет.
• До менопаузы рак яичников встречается реже, исключение — наследственные формы.

• Другие причины

• Эндометриоз повышает вероятность развития некоторых подтипов рака яичников (эндометриоидного и светлоклеточного).

Таким образом, рак яичников чаще всего возникает у женщин старшего возраста, особенно при наличии наследственной предрасположенности. Но риск можно снизить с помощью грамотной профилактики и внимательного отношения к своему здоровью.

Симптомы рака яичников

Главная особенность рака яичников — отсутствие ярких признаков или симптомов на ранних стадиях. Болезнь развивается «тихо», и первые жалобы часто принимают за гастроэнтерологические или урологические проблемы. Из-за этого у 70–80% женщин диагноз устанавливают уже на III–IV стадии.

Ранние проявления

Они неспецифичны и часто списываются на усталость или возраст:

• вздутие живота, чувство переполнения даже после небольшого приёма пищи;
• дискомфорт или тянущие боли внизу живота и пояснице;
• учащённое мочеиспускание или чувство давления на мочевой пузырь;
• запоры;
• снижение аппетита, быстрая утомляемость.

Поздние проявления

Когда опухоль увеличивается и распространяется, появляются более выраженные симптомы:

• увеличение размера живота за счёт жидкости в брюшной полости (асцит);
• выраженные боли в животе;
• потеря веса;
• отсутствие стула (кишечная непроходимость).

Почему так сложно распознать болезнь вовремя?

• Яичники расположены в брюшной полости свободно, поэтому долгое время рост опухоли не вызывает боли или иных проблем.
• Первые жалобы напоминают «обычные» проблемы ЖКТ или мочевого пузыря.
• Нет простого и надёжного скринингового теста, как, например, маммография при раке груди. УЗИ, онкомаркеры не работают и не важно, как часто их делать.

Важно: появление новых и сохраняющихся более 2–3 недель симптомов, связанных с животом или мочевым пузырём, — повод обратиться к врачу. Ранняя диагностика значительно повышает шансы на успешное лечение.

Диагностика рака яичников

Ранняя диагностика — ключевой фактор, определяющий эффективность лечения. Пока не существует простого и надёжного скринингового теста (как маммография для рака груди), поэтому диагноз часто устанавливают уже на продвинутых стадиях болезни.

Основные методы диагностики

• Ультразвуковое исследование (УЗИ)

• Трансвагинальное УЗИ — первый и наиболее доступный метод. С него обычно всё начинается.

• Позволяет выявить опухоль в яичниках, оценить её размер и структуру.

• При подозрении на рак показано проведение КТ и МРТ.

• Онкомаркеры

Чаще всего используют CA-125. Его повышение может указывать на рак яичников. Вместе с тем, он может быть повышен и при эндометриозе, миоме или воспалении и многих других состояниях, не имеющих связи с онкологией. Поэтому онкомаркеры применяют исключительно как вспомогательный метод.

• КТ грудной клетки и брюшной полости с контрастированием. МРТ малого таза с контрастированием.

Уточняют распространённость заболевания по брюшной полости, наличие или отсутствие метастазов.

• ПЭТ-КТ всего тела с контрастированием и 18ФДГ

Позволяет выявить метастазы в труднодоступных зонах.

• Гастроскопия и колоноскопия

Их выполняют для того, чтобы исключить первичный рак желудочно-кишечного тракта (желудка или толстой кишки). Эти опухоли могут метастазировать в яичники и имитировать его (так называемые опухоли Крукенберга).

• Биопсия эндометрия

Важна для исключения первичной опухоли полости матки (рака эндометрия). Иногда он может давать метастазы в яичники.

• Диагностическая лапароскопия с биопсией

«Золотой стандарт» постановки диагноза. Только исследование ткани под микроскопом позволяет точно подтвердить рак яичников и определить его тип.

Почему ранняя диагностика так важна?

• На I стадии пятилетняя выживаемость достигает до 90%.
• На III–IV стадиях — снижается до 20–30%.

Поэтому при подозрительных симптомах важно пройти комплексное обследование, которое исключает другие возможные источники опухоли и позволяет установить точный диагноз.

Методы лечения рака яичников

Лечение рака яичников всегда подбирают индивидуально, основываясь на международных клинических рекомендациях (NCCN, ESMO, ASCO). Главная цель — полностью удалить опухоль и максимально снизить риск её возвращения.

Хирургическое лечение

Операция — основа лечения рака яичников, от её радикальности очень многое зависит.

Стандартный объём операции предполагает удаление:

• Матки с придатками (оба яичника и маточные трубы).
• Большого сальника — жировой «занавески» в брюшной полости, которая часто вовлекается в процесс. Его удаляют полностью, по большой кривизне желудка и поперечной ободочной кишке.
• Лимфатических узлов — при стадиях I–IIА обязательно удалить тазовые и парааортальные лимфоузлы для точного стадирования.

Фертильность

Рак яичников может встречаться и у женщин репродуктивного возраста, которые ещё планируют беременность. В отдельных случаях — при начальной стадии и благоприятных гистологических типах опухолей (например, высокодифференцированных серозных, эндометриоидных, муцинозных и некоторых других) — возможно органосохранное лечение:

• сохраняют матку и иногда один здоровый яичник,
• выполняют все остальные этапы хирургического стадирования (удаление сальника, лимфоузлов, биопсии брюшины, смывы из брюшной полости).

Хирургия и химиотерапия: последовательность

В лечении рака яичников почти всегда сочетаются операция и химиотерапия. Порядок зависит от того, можно ли сразу выполнить радикальное удаление опухоли с приемлемыми рисками для пациентки:

• Если операция возможна — её выполняют на первом этапе, затем назначают химиотерапию.
• Если опухоль распространённая — начинают с неоадъювантной (предоперационной) химиотерапии (как правило, 3 курса). После проводят повторное обследование (КТ, МРТ) и, если опухоль стала операбельной, выполняют операцию.
• Количество курсов химиотерапии до операции может варьировать — чаще 3, но может быть и 6, в зависимости от реакции опухоли.

HIPEC (гипертермическая внутрибрюшинная химиотерапия)

HIPEC — введение нагретых противоопухолевых препаратов непосредственно в брюшную полость во время операции. Теоретически это позволяет уничтожать оставшиеся микроскопические очаги опухоли.

Однако важно понимать:

• Несмотря на популярность метода, его эффективность при раке яичников пока не доказана на уровне крупных рандомизированных исследований.
• Данные разных клинических испытаний противоречивы: одни показывают возможное увеличение безрецидивного периода, другие — отсутствие значимых преимуществ по общей выживаемости.
• Метод связан с повышенным риском осложнений.

Поэтому в международных рекомендациях (NCCN, ESMO, ASCO) HIPEC не включён в стандарт лечения рака яичников. Он может применяться только в рамках клинических исследований или в отдельных центрах по индивидуальному решению консилиума.

Химиотерапия

• Основная схема — препараты платины (карбоплатин) в комбинации с паклитакселом.
• Может назначаться после операции (адъювантная) или до неё (неоадъювантная) для уменьшения опухоли.
• В большинстве случаев проводится внутривенно. Для проведения химиотерапии часто устанавливают венозный порт — небольшую камеру под кожу, соединённую с крупной веной. Это позволяет вводить препараты безопасно и безболезненно, защищает периферические вены от повреждений и делает лечение более комфортным.

Таргетная терапия

Препараты, действующие избирательно на механизмы роста опухоли.

• Бевацизумаб (ингибитор ангиогенеза) препятствует образованию новых сосудов в опухоли, замедляя её рост.
• PARP-ингибиторы (олапариб, нирапариб, рукапариб) особенно эффективны у пациенток с мутациями BRCA1/2 и другими нарушениями механизма репарации ДНК, объединяемыми термином HRD (дефицит гомологичной рекомбинации). Наличие HRD означает, что опухолевые клетки не могут эффективно восстанавливать повреждённую ДНК, и на фоне блокировки PARP они погибают. Применение PARP-ингибиторов значительно продлевает безрецидивный период и используется как поддерживающая терапия после успешной операции и химиотерапии.

Наблюдение после лечения рака яичников

Завершение активного лечения — это не конец пути. После операции, химиотерапии и таргетной терапии важно регулярно наблюдаться у онкогинеколога, чтобы вовремя выявить возможный рецидив.

Как проходит наблюдение?

• Регулярные визиты к врачу:

• первые 2 года — каждые 3–4 месяца,
• с 3-го по 5-й год — каждые 6 месяцев,
• далее — 1 раз в год.

• Физикальный осмотр и гинекологический осмотр — обязательны при каждом визите.
• Онкомаркер CA-125 — используется для динамического контроля, но его значения всегда интерпретируют вместе с клинической картиной и данными визуализации.
• КТ или МРТ — назначаются при появлении симптомов или росте онкомаркеров. Плановые регулярные КТ всем пациенткам без признаков рецидива обычно не проводят.

Дополнительные аспекты наблюдения

• Генетическое консультирование: если выявлена мутация BRCA или HRD, важно обследовать близких родственников.
• Психологическая поддержка: многие женщины испытывают тревогу по поводу рецидива, поэтому работа с онкопсихологом может быть полезна.
• Реабилитация и контроль побочных эффектов: коррекция последствий химиотерапии (нейропатия, остеопороз, нарушения работы ЖКТ), поддержка сердечно-сосудистой системы, контроль веса.

Основная цель наблюдения — не только раннее выявление возможного рецидива, но и забота о качестве жизни пациентки, включая физическое и эмоциональное здоровье.

Автор: Ильин Антон Алексеевич Онкогинеколог, хирург, гинекологКандидат медицинских наук.