Внутриматочная спираль при РМЖ: подводные камни
В отделение
гинекологии Ильинской больницы обратилась пациентка 48 лет. У неё рак молочной
железы (РМЖ), и сейчас она на этапе неоадъювантной химиотерапии.
Неоадъювантной называют химиотерапию, которая проводится до основного лечения, как правило, хирургического. В современной онкологии ее широко применяют при раке молочной железы, кишечника, яичников, пищевода, легких, опухолях головы и шеи, а также других злокачественных новообразованиях. Неоадъювантная химиотерапия помогает улучшить результаты лечения, прогноз для пациента и снизить риск рецидива злокачественной опухоли.
В анамнезе 3 года использования спирали (внутриматочной терапевтической системы с левоноргестрелом (ВМС ЛНГ)) по причине обильных менструаций. Пациентка пришла на приём, чтобы узнать, удалять ли ей спираль. Сама она говорит, что не хотела бы это делать, потому что лечебный эффект от ВМС значительно улучшил качество её жизни.
Мы рекомендовали ей удалить ВМС. В первую очередь, по причине прямых показаний в инструкции.
Тамоксифен при лечении РМЖ
Эндокринная терапия рака молочной железы включает приём модуляторов эстрогеновых рецепторов, к которым относится Тамоксифен.
Тамоксифен – это препарат для гормональной терапии, используемый для лечения гормонального рецептор-положительного рака молочной железы. Этот препарат может значительно снизить риск рецидива рака и инвазивного рака. Ежедневное пероральное лечение останавливает раковые клетки от использования эстрогена и прогестерона для роста и распространения.
Но! Обладая защитным эффектом на ткань молочной железы, тамоксифен имеет обратное действие на эндометрий. Это означает, что клетки эндометрия приобретают дополнительный стимул для пролиферации или утолщения, т.е. может пойти неконтролируемое разрастание. Поэтому такие пациенты должны проходить регулярные осмотры у гинеколога с проведением УЗИ органов малого таза или явиться на приём в случае любого аномального кровотечения на фоне приёма тамоксифена.
Еще в 2005 году Fisher B и др. (Natl Cancer Inst. 2005;97(22):1652) провели исследование с включением более 13,000 женщин с раком молочной железы и получавших тамоксифен или плацебо, с периодом приёма препарата в течение 5 лет с последующим 7-летним периодом наблюдения. Был установлен повышенный риск развития рака эндометрия и саркомы матки среди группы пациенток, принимавших тамоксифен. В метаанализе 32 опубликованных рандомизированных исследований был выявлен в 2,7 раза повышенный риск рака эндометрия по сравнению с группой контроля (Braithwaite RS и др., J. Gen Intern Med. 2003;18(11):937).
Первыми симптомами гиперплазии, полипов или рака эндометрия, развивающихся на фоне приёма тамоксифена, являются вагинальные кровотечения, что и является поводом для обращения пациента к врачу. Это "хороший" диагностический признак, так как при немедленном обращении к врачу можно выявить заболевание на ранней стадии.
Устанавливать спираль или нет?
Внутриматочные спирали с высвобождением левоноргестрела (ВМC ЛНГ) были предложены для профилактики и лечения патологии матки у пациентов, принимающих тамоксифен. Однако безопасность этого лечения у пациентов с раком молочной железы, положительным по рецепторам прогестерона, еще до конца не установлена. Решение о целесообразности использования должно быть индивидуальным, информированным, и приниматься совместно гинекологом, онкологом и самим пациентом.
Безопасность системных прогестинов неизвестна у пациенток с прогестерон-позитивным раком молочной железы. Есть исследования, связывающие синтетические прогестины с риском развивития рака молочной железы (Chlebowski RT et all., JAMA. 2003;289(24):3243). Однако есть и другие работы, где мегестрола ацетат использовался для лечения рецидивирующего рака молочной железы (Cruz Jurado J,et al., Adv Ther. 2011 Sep;28 Suppl 6:50-65). Кроме того, есть данные об использовании и мегестрола ацетата, и медроксипрогестерона ацетата для лечения приливов у пациентов, получающих тамоксифен по поводу рака молочной железы (Loprinzi CL, et all., Menopause. 2008;15(4 Pt 1):655).
Современные исследования
Внутриматочное устройство с содержанием левоноргестрела (ВМС ЛНГ) является локальным методом введения прогестина, хотя и существует системная абсорбция. На сегодня отсутствуют качественные данные о безопасности ВМС ЛНГ при прогестерон-позитивном раке молочной железы. В инструкции к спирали наличие рака молочной железы указано в качестве противопоказания для её применения.
Есть систематический обзор 2 рандомизированных исследований, где были проведены анализ изменений эндометрия и отдаленных результатов на фоне использования ВМС ЛНГ и без у пациентов, принимающих тамоксифен в качестве адъювантного лечения гормоноположительного рака молочной железы (Levonorgestrel intrauterine system for endometrial protection in women with breast cancer on adjuvant tamoxifen. Chin J, Konje JC, Hickey M., Cochrane Database Syst Rev. 2009). Обнаружены значительное снижение частоты развития полипов эндометрия, тенденция к снижению частоты развития гиперплазии эндометрия, тенденция к снижению частоты появления субмукозных миом.
Но этим данным противоречит другое ретроспективное исследование, которое показало, что подгруппа пациентов, у которых на момент установления диагноза РМЖ были установлены ВМС ЛНГ, и которые продолжали их использовать (n=38), по сравнению с теми, у которых отсутствовала ВМС ЛНГ, имела трехкратное увеличение риска рецидива рака молочной железы (Use of the levonorgestrel-releasing intrauterine system in breast cancer patients.Trinh XB, Tjalma WA, Makar AP, Buytaert G, Weyler J, van Dam PA, Fertil Steril. 2008 Jul;90(1):17-22). Не было значительного увеличения риска рецидива у пациенток, которым после установления диагноза рака молочной железы была назначен ВМС ЛНГ, однако исследование не было до конца достоверным.
Выводы
Таким образом, назначение внутриматочной терапевтической системы с левоноргестрелом (ВМС ЛНГ) является индивидуальным (с учётом возраста, статуса менопаузы, необходимости надежной контрацепции, стадии заболевания молочной железы, выполненного лечения, в том числе хирургического), а также со строго информированного согласия самой пациентки и её онкогинеколога, который готов её правильно наблюдать. Во всех прочих случаях введение внутриматочного контрацептива с содержанием левоноргестрела противопоказано!
