Капсулярная контрактура после реконструкции молочной железы
Формирование капсулы вокруг любого имплантата (медицинского или косметического) является нормальной составляющей процесса заживления. Организм, обнаруживая внутри любой инородный объект, реагирует на него и пытается изолировать, создавая вокруг него барьер из рубцовой ткани. В случае с грудными имплантатами в этом есть положительный момент — капсула помогает удерживать грудные имплантаты на месте, предотвращая их соскальзывание. Однако у некоторых пациентов эта рубцовая ткань становится избыточно выраженной и плотной. Плотные ткани капсулы вызывают сдавление имплантата и его деформацию. У пациента появляется асимметрия молочных желёз, тянущие ощущения и боль в груди.
По данным литературы у 1,3% - 30% пациентов с имплантатом развиваются капсулярные контрактуры.
Силиконовые имплантаты используются не только для увеличения груди, но и для реконструкции - восстановления после полного удаления молочной железы. Одним из этапов лечения рака молочной железы является лучевая терапия, которая проводится и тем пациенткам, у которых установлены имплантаты. Отмечено, что лучевое воздействие на ткани приводит к фиброзу - образованию более грубой волокнистой соединительной ткани. Именно поэтому у пациенток, перенесших лучевую терапию, может сформироваться более грубая и плотная капсула вокруг эндопротеза, клинически проявляющаяся контрактурой III-IV степени по Беккеру. Капсулярные контрактуры такой степени лечат только хирургически.
Показательны клинические случаи, когда пациентки переносят двустороннюю мастэктомию с реконструкцией, но одна железа удалена по поводу рака, и на эту сторону проводилась лучевая терапия, а другая железа удалена с профилактической целью по поводу имеющейся мутации гена высокого риска развития рака молочной железы, и облучение этой стороны не проводилось.
Наша пациентка 34 лет получала лечение по поводу рака правой молочной железы сТ2m N0sn(0/5) M0 II A ст. Перенесла кожесохранную (с удалением ареолы и соска) мастэктомию справа с биопсией сторожевых лимфоузлов с одномоментной реконструкцией имплантатом Ментор 280 см^3 и перемещённым лоскутом широчайшей мышцы спины с кожной площадкой, послеоперационную полихимиотерапию, дистанционную лучевую терапию на правую реконструированную молочную железу РОД 2,5 Гр, СОД 45 Гр, гормонотерапию. Мама и бабушка пациентки были так же больны раком молочной железы, генетическое исследование подтвердило у нашей пациентки наличие мутации гена CHEK2. В связи с этим одномоментно была выполнена и профилактическая контралатеральная мастэктомия, то есть удалена и левая, здоровая, молочная железа, с реконструкцией имплантатом Ментор 280 см^3 и перемещённым лоскутом широчайшей мышцы спины с кожной площадкой. То есть с обеих сторон в один день выполнен одинаковый объём реконструкции.
На фото в первом ряду представлен вид пациентки до начала лечения. Проследим по фото изменения внешнего вида пациентки в течение года с момента операции.
Второй ряд фото - месяц после операции. Субмаммарные складки симметричны. Ткани реконструированных молочных желёз пальпаторно без особенностей.
Третий ряд фото - месяц после окончания лучевой терапии. Видна гиперпигментация кожи правой половины грудной стенки - постлучевые изменения. Тогда же пациентка отметила уменьшение размеров правой молочной железы в сравнении с левой (пациентка поправилась а 10 кг). Ещё через месяц появились сильные боли в правой молочной железе, пациентка сообщала о том, что «железа поднялась кверху». Боли купировались приёмом НПВС.
Четвёртый ряд фото - спустя 6 месяцев после окончания лучевой терапии. Пациентка стала ощущать постоянный дискомфорт, тянущие ощущения в правой боковой области, боли по утрам. При осмотре - справа признаки капсулярной контрактуры III-IV степени по Беккеру: правая субмаммарная складка выше, реконструированная железа уменьшена в размерах, нижний контур её уплощён, при этом виден избыток объёма в верхневнутреннем квадранте; пальпаторно ткани вокруг имплантата уплотнены, малосмещаемы, определяются края имплантата. Левая молочная железа без особенностей: отмечается естественный птоз имплантата.
Отсутствие хирургического лечения в такой ситуации может привести к усугублению симптоматики: усилению болей, ещё большему уплотнению тканей, грубой деформации молочной железы.
Мы выполнили операцию в объёме замены имплантата правой молочной железы с капсулэктомией. Во время операции был удалён имплантат, признаков инфицирования и разрыва имплантата не было. Выполнен забор жидкости, окружающей имплантат, для бактериологического посева. Выделена и полностью удалена капсула, окружающая имплантат, при этом отмечалось неравномерное утолщение и плотность капсулы, более выраженные в нижних и внутренних отделах. При гистологическом исследовании патоморфолог зафиксировал толщину капсулы имплантата от 1 до 10 мм. Пациентке установили новый силиконовый имплантат Ментор 315 см^3. Полученный в послеоперационном периоде результат бактериологического посева жидкости из кармана имплантата подтвердил отсутствие перипротезной инфекции.
Таким образом, можно сделать вывод о возможности получения неудовлетворительных эстетических результатов реконструкции молочной железы силиконовыми эндопротезами после воздействия лучевой терапии на мягкие ткани передней грудной стенки. Об этом мы всегда информируем пациентов на этапе принятия решения об объёмах операции по поводу опухолей молочной железы.
