Классическая (рентгеновская) и МР-дуктография: какая разница?
Самопроизвольные выделения из соска одной из молочных
желез не самая частая причина обращения к маммологу, особенно в возрасте 75
лет.
В таких случаях обязательно берут мазок выделений на предметное стекло для дальнейшего его исследования. По мазку определяют, что именно выделяется из протока. Если по стенкам протока есть разрастания, то их обломки в виде папиллярных структур вымываются, что сопровождается следами подкравливания: эритроцитами и макрофагами. Это и есть подтверждение наличия внутрипротоковой папилломы. Но где конкретно она расположена?
На этот вопрос нам помогает ответить дуктография, метод, при котором в устье протока, из которого наблюдаются выделения, при помощи специального, ювелирного, инструментария вводят жидкое контрастное вещество. Оно, растекаясь по протоку, отображается на маммографии, которую делают после введения контраста, и на снимках становится возможно увидеть, где конкретно в просвете протока находится папиллома. В руках грамотного и опытного специалиста процедура безопасна и безболезненна, хотя технически она является одной из более сложных в интервенционной маммологии. Важным условием для ее выполнения является не только наличие продолжающихся выделений, но и отчетливо видимое устье этого протока. Ведь на соске открывается более десятка млечных протоков, и ввести контраст важно именно в проток с изменениями…
В случае нашей пациентки мы столкнулись с проблемой – строение соска было особенным, он не выступал над ареолой, представлял из себя вогнутую складку, поэтому увидеть устье нужного млечного протока было невозможно. Классическая дуктография была невыполнима.
На маммограммах на фоне прозрачной жировой ткани достоверно патологические образования не определялись, изменения внутри протоков обычно на обзорных маммограммах не видны (рис. 1).
Данные УЗИ: ретроареолярно, равномерно расширенные магистральные млечные протоки без достоверно видимых изменений. Мы приняли решение о дообследовании – МРТ молочных желез с внутривенным контрастированием.
Данные метаанализа, базирующегося на результатах обследования 921 пациентки (Nicole Berger et al., 2017 ), показали более высокую диагностическую эффективность МРТ по сравнению с классической дуктографией в выявлении внутрипротоковых изменений разной природы, сопровождающихся патологическими выделениями из соска. При этом была подтверждена высокая чувствительность и очень высокая специфичность МРТ в отношении рака. Авторы рекомендуют – если маммография и УЗИ неинформативны, то для дальнейшего обследования следует отдать предпочтение МРТ, а не дуктографии. Скопление высокобелковой жидкости в просвете протоков является маркером внутрипротоковых разрастаний на Т1w-изображениях, а оценка выраженности накопления контраста в этой зоне позволяет оценить природу изменений.
При МРТ в левой молочной железе еще до введения контраста была выявлена сеть млечных протоков с высокобелковым содержимым (рис 2).
После введения контраста там же определялась зона асимметричного, быстрого, патологического накопления с персистирующим типом кривой в отсроченную фазу контрастирования (рис.3).
Информация, полученная при МРТ, помогла определить распространенность внутрипротоковых разрастаний, а при повторном, прицельном УЗИ рассмотреть расширенный млечный проток с внутрипротоковым компонентом и разметить его перед операцией (рис.4).
Пациентке была выполнена экономная резекция зоны измененных протоков. Послеоперационное патоморфологическое исследование подтвердило диагноз: внутрипротоковая папиллома (рис.5).
Таким образом, оптимальное использование имеющихся современных технологий лучевой диагностики в руках одного специалиста Ильинской Больницы позволяет более полно оценить проявления патологического процесса, учесть индивидуальные особенности пациентки, установить диагноз в короткие сроки, а также способствует прицельному и бережному хирургическому лечению.
Якобс Ольга Эдмундовна 