Реконструкция молочной железы с помощью экспандера
Концепции расширяющейся и
эластичной природы кожи и мягких тканей человека уже более двух тысяч лет. Ещё
в 25 г. до н.э. Цельс описывал растяжение кожи для сближения кожных лоскутов, чтобы
облегчить закрытие раны [1].
В 1967 году Гибсон и Кенеди объяснили биомеханические свойства кожи при натяжении и описали, что она может постоянно растягиваться в три-четыре раза по сравнению с ее первоначальной длиной, и это можно использовать при закрытии ран с дефицитом тканей [2].
В начале 1970-х гг. докторами Радованом и Аустадом независимо друг от друга был изобретён силиконовый временный тканевый расширитель, наполненный физиологическим раствором [3,4]. В 1976 Радован предложил использовать методику растяжения тканей грудной стенки с применением расширителя для реконструкции дефектов после удаления молочной железы. С тех пор тканевый экспандер произвел революцию в реконструктивно-пластической хирургии и используется практически во всех частях тела.
С течением времени видоизменялась и форма, и составные части, и оболочка экспандера. Поверхность современных экспандеров текстурированная. Капсула, которая образуется вокруг такого эндопротеза, хорошо васкуляризирована, коллаген в ней располагается беспорядочно, а не линейно. При растяжении это способствует созданию мягкого кармана, что при замене на постоянный имплант позволяет избежать иссечения капсулы.
Экспандер для воссоздания молочной железы представляет собой силиконовый мешок, имеет одинаковую с постоянным имплантом форму, но не имеет наполнения. Постепенное увеличение объёма экспандера происходит путём введения в его полость стерильного физиологического раствора, иногда воздуха. Для этого эндопротез оснащен инъекционным портом. Существуют экспандеры с выносным портом и встроенным. Заполнение экспандера производят c помощью стандартной иглы для инъекций (фото 1). Объём вводимого за один раз физиологического раствора обычно составляет 10-15% объёма экспандера. Процедуры чаще всего выполняются с частотой 1 раз в 5-7 дней.
Реконструкции молочной железы с применением экспандера могут быть одномоментными, то есть выполняться сразу же на этапе удаления молочной железы, и отсроченными, когда мастэктомия была выполнена ранее. Использование экспандера всегда требует двух этапов реконструкции. После того, как растянутся кожа и ткани передней грудной стенки, то есть вновь сформированная «молочная железа» достигнет необходимого размера, экспандер удаляется, а вместо него в сформированный карман устанавливается постоянный имплант. Как правило, промежуток между операциями составляет несколько месяцев.
Иногда женщины, которым была выполнена мастэктомия с одной стороны, совмещают второй этап реконструкции с подтяжкой или увеличением здоровой груди, чтобы обе молочные железы выглядели симметрично.
Пациентка, которая обратилась в отделение маммологии Ильинской больницы для динамического контроля, имела довольно длительную историю наблюдения (около четырёх лет) по поводу микрокальцинатов в левой молочной железе. Женщине трехкратно выполняли биопсии подозрительных участков ткани железы, затем диагностическую секторальную резекцию. Гистологическое исследование тканей не подтверждало злокачественный характер изменения тканей молочной железы.
После обследования в объёме УЗИ молочных желёз и маммографии выявлена зона микрокальцинатов типа пудры общими размерами более 7х5 см - BIRADS-4b.
После предварительной стереотаксической разметки зоны микрокальцинатов (фото 2 - перед операцией) пациентке была выполнена диагностическая секторальная резекция левой молочной железы.
Гистологическое и ИГХ- исследование операционного материала выявило протоковый микропапиллярный и криброзный рак in situ G1 верхне-наружного квадранта левой молочной железы (на протяжении 78х57х18 мм) с канцеризацией долек, обилием кальцификатов в просветах пораженных и неизмененных протоков и долек, растущий вплоть до переднего и нижнего края резекции, опухоль гормонально зависимая.
Поэтому следующим шагом в лечении пациентки стало выполнение мастэктомии с одномоментной реконструкцией. Так как было неизбежно удаление сосково-ареолярного комплекса, большого участка кожи молочной железы, то ввиду дефицита остающихся тканей использована методика двухэтапной реконструкции с применением тканевого расширителя. На фото 3 представлен вид пациентки через 3 недели после диагностической секторальной резекции перед операцией в объёме мастэктомии слева.
На первом этапе реконструкции установлен экспандер Mentor объёмом 350 см3. Во время операции в экспандер уже было введено 120 мл стерильного физиологического раствора. Увеличение объёма экспандера до его номинального объёма происходило в течение трёх недель с интервалами между процедурами в 3-4 дня. На фото 4 - вид пациентки через 3 недели после операции (в экспандере 350 мл физ.раствора).
Патоморфологическое исследование удалённой молочной железы выявило единичные очаги протокового папиллярного рака in situ G1. Во всех краях резекции элементы опухолевого роста не найдены. Учитывая характеристики опухоли, в качестве лечения основного заболевания пациентке была рекомендована эндокринотерапия тамоксифеном в течение 5 лет.
В течение двух месяцев после установки экспандера пациентке необходимо было носить компрессионный бюстгальтер. Бельё позволяет эндопротезу занять нужное положение и не смещаться.
Спустя три месяца во время подготовки ко второму этапу реконструкции выполнена гиперкоррекция вновь сформированной «молочной железы» - в полость экспандера было введено ещё 60 мл физ.раствора. Это было обусловлено желанием пациентки скорригировать и противоположную молочную железу - увеличить её объём.
Через 4 месяца после первого этапа реконструкции была выполнена замена экспандера левой молочной железы на имплант Mentor 430 см^3 с формированием новой субмаммарной складки и периареолярная мастопексия (подтяжка) справа с аугментацией (увеличением) имплантом Mentor 215 см^3. После этой операции пациентке также рекомендовано ношение компрессионного белья в течение 1,5-2 месяцев. На фото 5 вид пациентки на вторые сутки после операции.
Пациентка очень довольна результатом операции и в настоящее время находится под наблюдением. Послеоперационных осложнений не отмечено.
В дальнейшем планируется реконструкция соска левой молочной железы с татуажем для достижения симметрии с противоположной молочной железой.
Список источников:
[1] Patterson TJS (1977) The Zeiss Index and history of plastic surgery. BRJ 2:1.
[2] Gibson T, Kenedi RM. Biomechanical properties of skin. Surg Clin North Am. 1967;47(2): 279-294.
[3] Austad ED, Rose GL (1982) A self-inflating tissue expander. Plast Reconstr Surg. 70(5): 588-594.
[4] Radovan C (1982) Breast reconstruction after mastectomy using the temporary expander. Plast Reconstr Surg 69(2): 195-208.
