Запутанный анамнез и коварный рак молочной железы
Обычно обследование у маммолога занимает всего час и включает осмотр,
маммографию и/или УЗИ молочных желез и аксиллярных лимфоузлов. Однако иногда
чтобы докопаться до истины, приходится приложить большие усилия.
Так и случилось с Пациенткой А. 74 лет, которая обратилась в отделение маммологии Ильинской больницы за вторым мнением.
Из анамнеза стало известно, что в молодости пациентка перенесла секторальную резекцию правой молочной железы по поводу фиброаденомы, а в течение последних 10 лет проходила лечение по поводу меланомы кожи голени и светлоклеточного рака почки, на момент последнего обследования данных за рецидив получено не было. Так же в 2020 году ей была выполнена операция по поводу разрыва сухожилий ротаторной манжеты правого плечевого сустава, в последний год пациентка отмечает выраженное ухудшение состояния: боль и ограничение движения в суставе. Жалоб по поводу молочных желез пациентка не предъявляла.
Пациентка А. ежегодно проходила обследование у маммолога в одной из городских клиник, где при последнем обследовании в правой аксиллярной области на маммографии были выявлены увеличенные аксиллярные лимфоузлы (рис.1). При динамической оценке маммограмм динамики в сравнении с прошлыми годами выявлено не было, как не было и признаков изменений в молочных железах при УЗИ. Пациентке была выполнена прицельная маммография для детальной оценки микрокальцинатов (рис. 2), отрицательной динамики так же не наблюдалось. Для установления диагноза была проведена тонкоигольная аспирационная пункция одного из лимфоузлов, однако данных за опухолевое поражение получено не было.
Рис. 1 Маммография в 2 проекциях (в косой проекции справа красный маркер - отмечены увеличенные аксиллярные лимфоузлы; в прямой проекции справа желтый маркер – отмечены доброкачественные кальцинаты после удаления фиброаденомы)
Рис. 2 Прицельная маммограмма области с микрокальцинатами (зеленый маркер – доброкачественные микрокальцинаты после удаления фиброаденомы, красный маркер – патологические микрокальцинаты, маскирующиеся под доброкачественные)
С учетом отягощенного анамнеза для исключения метастазирования ранее диагностированных опухолей и оценки возможности неопухолевого генеза изменения лимфоузлов пациентке было рекомендовано выполнение ПЭТ-КТ, по результатам которой в правой молочной железе и аксиллярных лимфоузлах справа была выявлена фиксация радиофармпрепарата. Со всеми этими результатами пациентка обратилась для получения второго мнения в Ильинскую больницу. Перед нами стояли основные вопросы: в чем состоит реальная причина изменения аксиллярных лимфоузлов и каков менеджмент изменений в молочной железе?
Первым этапом пациентке была выполнена МРТ молочных желез с внутривенным контрастированием, по результатам которой сомнений не оставалось: у пациентки с высокой долей вероятности будет подтвержден рак молочной железы с метастазами в аксиллярные лимфоузлы (рис. 3)
Рис. 3 МРТ молочных желез с внутривенным контрастированием, субтракционные изображения 2 и 5 фазы контрастирования (красным маркером обозначена опухоль в правой молочной железе, зеленым – киста с воспаленной стенкой в левой молочной железе)
Вторым этапом пациентке была проведена вакуумная аспирационная биопсия образования в правой молочной железе под контролем МРТ (рис. 4) и, с учетом неинформативности ранее проведенной тонкоигольной пункции, трепан-биопсия аксиллярного лимфоузла справа (рис.5)
Рис. 4 Позиционирование биопсийной иглы в молочной железе под МР-контролем
Рис.5 Позиционирование иглы при трепан-биопсии аксиллярного лимфоузла
По результатам гистологического исследования с иммуногистохимическим исследованием биоптата из молочной железы были получены данные за инвазивную комбинированную протоково-дольковую карциному G3 с преобладанием протокового компонента ER+, PR+, Her2 1+, Ki67-28%. По результатам гистологического исследования биоптата из лимфоузла – картина соответствует метастазу карциномы молочной железы (структура опухоли схожа с опухолью молочной железы в предыдущем гистологическом исследовании) (рис.6)
Рис.6 Слева биоптат лимфоузла, справа биоптат молочной железы, окраска гематоксилин-эозином
Пациентке А. еще только предстоит начать лечение, однако вовремя проведенная диагностика и бдительность пациента, который решил получить второе мнение, позволили нам не упустить драгоценное время и поставить верный диагноз, а это – залог успешного лечения.
