Дистанционное мнение врача может изменить судьбу
В сентябре 2023 г. в Ильинскую больницу обратилась пациентка
М. 51 года для получения услуги Мнение врача. М. прошла полное обследование по
месту жительства и планировала госпитализироваться для планового оперативного
лечения по поводу рака молочной железы в городскую больницу, однако у пациентки
оставались сомнения.
История заболевания началась еще весной 2023 года, когда женщина обратилась в поликлинику с жалобой на пальпируемое образование в молочной железе. С учетом возраста была проведена маммография, по результатам которой отмечалась высокая рентгенологическая плотность молочных желез - ACR C, патологические образования не определялись – BI-RADS2 (рис. 1-2). Пациентку отпустили домой без рекомендаций.
Ошибка №1: при плотности типа ACR C и D всегда должно проводиться последующее УЗИ молочных желез, а у пациенток с жалобами на пальпируемое образование - при любом типе плотности.
Рис. 1-2. Маммография в 2 проекциях от 04-2023: отмечается асимметрия тканей в молочных железах с увеличением плотности и объема тканей в правой молочной железе. В MLO отмечается недостаточная укладка, часть железистого треугольника с обеих сторон срезана, что не позволяет адекватно оценить разницу между правой и левой молочной железами (на маммограммах правая железа расположена слева, левая – справа)
Через несколько месяцев, в июле 2023 г., пациентка заметила, что образование значительно увеличилось в размере, стало деформировать железу, и снова обратилась для консультации в поликлинику. В этот раз пациентка настояла на консультации онколога-маммолога, который назначил ей маммографию (рис. 3-4) и УЗИ молочных желез: «Справа на 10 часах визуализируется участок ткани неоднородной эхоструктуры, умеренно пониженной эхогенности, с четкими, неровными контурами, размерами 11,4х15 мм, в режиме ЦДК нельзя исключить питающий локус кровотока. Заключение: Эхо-признаки могут соответствовать образованию правой молочной железы BI-RADS4A», маммография: «Фиброзно-кистозная мастопатия BI-RADS2 с обеих сторон, дообследование не требуется».
Рис. 3-4. Маммография в 2-х проекциях от 07-2023: Верная укладка позволяет оценить разницу в объеме тканей правой и левой молочных желез (на маммограммах правая железа расположена слева, левая – справа), отмечается наличие обширной зоны перестройки в верхних квадрантах правой молочной железы.
Ошибка №2: интерпретация маммограмм и категория BI-RADS2 не соответствуют выявленным изменениям.
Пациентке была проведена биопсия образования под контролем УЗИ, по результатам гистологического исследования был подтвержден рак молочной железы in situ с сомнительными признаками инвазии за пределы протоков и выраженными камедонекрозами в центре протоков, по периферии – выраженная лимфоцитарная инфильтрация. При комплексном обследовании данных за регионарные и отдаленные метастазы получено не было, опухоль была стадирована как TisN0M0, и пациентка была направлена для выполнения радикальной резекции молочной железы в городскую клинику.
Ошибка №3: несоответствие размеров пальпируемой опухоли и результатов лучевых методов обследования требовали проведения дополнительного обследования - МРТ молочных желез с контрастом, в проведении которого по ОМС пациентке было отказано.
Пациентку М. смутил тот факт, что по ее ощущениям опухоль занимала почти четверть железы, а в документах максимальный размер соответствовал 1,5 см. За день до планируемой госпитализации и операции она самостоятельно прошла МРТ молочных желез с контрастированием в ближайшей платной клинике, сообщив, что есть подозрение на опухоль. По результатам МРТ: МР-картина объемного патологического образования правой молочной железы BI-RADS4 (гигантская фиброаденома? Филлоидная опухоль?).
Окончательно запутавшись, М. обратилась в Ильинскую больницу для получения Второго мнения, предварительно прислав результаты обследования и полный протокол МРТ молочных желез. При первом же взгляде на МР-исследование стало понятно, что объем опухоли, действительно, значительно больше того, что описано при УЗИ: протяженность ее составляла 8,5 см, минимальное расстояние до большой грудной мышцы 2,5 мм, вероятнее, есть подозрение на инвазию в сосок и кожу ареолы (рис. 5, 6).
Пациентку сориентировали в объеме операции: возможно
проведение радикальной мастэктомии, кожесохраняющей мастэктомии или подкожной
мастэктомии при условии срочного гистологического исследования подсосоковой
области, с биопсией сигнального лимфоузла и, возможно, аксиллярной
лимфодиссекцией. Так же мы рассказали о возможных вариантах реконструкции молочной
железы: одномоментно с мастэктомией или отсроченно, разъяснили плюсы и риски каждой из методик.
Пациентка решила оперироваться в той же клинике, куда была направлена по ОМС. Однако с учетом вновь открывшихся обстоятельств объем операции был изменен с секторальной резекции на рекомендованный по результатам МРТ молочных желез - мастэктомию. Хирургом, с полного согласия пациентки, в связи с отсутствием возможности срочного гистологического исследования и проведения биопсии сигнального лимфоузла в клинике, была выбрана тактика: радикальная мастэктомия и аксиллярная лимфодиссекция лимфоузлов 1-2 порядка с отсроченной реконструкцией экспандером и затем имплантом. Сейчас пациентка восстанавливается после операции и чувствует себя хорошо. По результатам планового гистологического исследования инвазия в сосок и метастатическое поражение лимфоузлов не были подтверждены.
Каждый пациент выбирает свой путь самостоятельно, исходя из возможностей и конечных целей. Наша задача как врачей – сократить путь пациента от болезни к полному выздоровлению. Своевременное обращение для получения Второго мнения позволило М. избежать повторных операций, а хирургу адекватно спланировать этапы лечения, опираясь на результаты достоверных исследований.
