Исключения из правил

Как формально неудалимая опухоль поджелудочной железы может стать удалимой? Когда, как и где эти исключения могут помочь пациенту, и как выглядит dream team?

Гигантская внутрипротоковая папиллярно-муцинозная опухоль, ассоциированная с протоковой аденокарциномой (md IPMN ass PDAC), grade 2, cT3NxM0, pT3N0(0/24), LVi0, R0, прорастающая в желудок, общий и печеночный желчные протоки, воротную, селезеночную и верхнюю брыжеечную вены. Распад и нагноение опухоли с образованием наружного кожно-гастро-билио-панкреато-опухолевого свища, дебет > 2000 мл/сутки. Острый флегмонозный холецистит. Функционирующая энтеростома. Тромбоз левой подвздошной и нижней полой вен. Функциональный статус при поступлении: ECOG 3, индекс Карновского 40%.

Операция: Тотальная дуоденопанкреатэктомия cгемигастрэктомией и иссечением внепеченочных желчных протоков. Иссечение воротной и верхней брыжеечной вен без реконструкции. Резекция селезеночной вены и артерии с сохранением селезенки. Венозные сплено-ренальный и нижне-мезентерико-ренальный анастомозы. Гастроэнтеро- и пентагепатикоэнтероанастомозы. Эмболизации левой печеночной артерии по поводу арозивного кровотечения и его рецидива. Тип артериального кровоснабжения печени Michels VIIIa.DS.

Несколько месяцев назад к нам обратилась за советом и помощью пациентка 65 лет из Казахстана. Около 2-х месяцев до этого у нее случилась механическая желтуха на фоне гигантской внутрипротоковой папиллярно-муцинозной опухоли поджелудочной железы (ПЖ) с признаками озлокачествления (md IPMN, ассоциированная с протоковой аденокарциномой). Согласно данным КТ, опухоль вовлекала желудок, общий и печеночный желчные протоки, воротную, селезеночную и верхнюю брыжеечную вены, а также правую и левую печеночные артерии. Воротный кровоток в печени отсутствовал. Устранить желтуху малоинвазивными средствами не удалось и хирурги сделали наружное дренирование желчных путей. Однако через операционный доступ в правом подреберье открылся свищ, через который начала истекать желчь, содержимое желудка (т.е. все, что пациентка съедала и выпивала), панкреатический сок и инфицированная опухолевая слизь, общим объемом 2 и более литров в сутки. Так как есть через рот пациентка не могла (все уходило через отверстие в желудке наружу), отрезок тонкой кишки был выведен на кожу для введения питания через него. С этим пациентка была выписана домой, где ситуация стала прогрессивно ухудшаться: потери жидкости через свищ были огромными, что приводило к стремительному истощению, и, кроме того, едкое отделяемое из свища быстро разъедало кожу и доставляло сильные страдания больной. Пациентка стремительно теряла вес, практически перестала вставать.

Несмотря на то, что дочь проявила фантастические организационные и медицинские способности, фактически организовав больницу на дому (с введением растворов через центральный катетер, постоянными перевязками и питанием через энтеростому), предполагалось, что прожить больше 2-3-х месяцев пациентка не сможет. При этом смерть в таких случаях наступает не от рака, а от обезвоживания и алиментарного истощения.

Положение представлялось совершенно безвыходным, и когда дочка связалась с нами по скайпу, мы обсудили обстоятельства на онкоконсилиуме и призадумались. Согласно существующим рекомендациям, случай считается неоперабельным при наличии:

1. вовлечения верхней брыжеечной и воротной вен в опухоль, не позволяющего реконструировать портальный кровоток;

2. поражения верхней брыжеечной вены на уровне ее формирования из притоков (в нашем случае вовлечение стволов этих вен было на всем протяжении, портальный кровоток в печени отсутствовал);

Кроме того, для проведения операции физический статус пациента (ECOG) должен быть < 2 (у пациентки ECOG 3). Плюс пандемия затрудняла условия транспортировки и повышала риски. Обе основные печеночные артерии проходили через опухоль, хотя, по данным КТ, были окружены в основном кистозной ее частью.

Т.е. формально мы имели дело с абсолютно неоперабельным случаем, и проще всего было отказать. Однако взвесив все за и против и предупредив пациента и родственников о крайне высоком риске осложнений и смерти в ходе предстоящего лечения, все вместе мы решились пойти на риск, который был оправдан следующими обстоятельствами.

Первое: не было отдаленных метастазов (и, как выяснилось позже, регионарных тоже).

Второе: отсутствие портального кровотока на КТ говорило о том, что печень адаптирована к функционированию только за счет артериального кровоснабжения, и вены можно будет резецировать без реконструкции.

Третье: вовлечение артерий при IPMN может не быть истинным, что мы знали, в том числе, из собственного опыта.

Четвертое: мы имели успешный (хотя и уникальный для России) опыт двух сложных резекций ПЖ у пациентов с низким физическим статусом (ECOG 3).

Пятое: возможности больницы, обеспечение персоналом, современным оборудованием и средствами, работающие системы пререабилитации и реабилитации тяжелых больных, протоколы эскалации помощи при жизнеугрожающих осложнениях, отличная командная работа и строгие противоэпидемические меры давали шанс на успех.

Надо сказать, что транспортировка такого пациента сравнима с военной операцией, но дочь больной смогла ее организовать на высшем уровне, несмотря на отсутствие прямых авиарейсов из Астаны в Москву (только через Стамбул). Пятьдесят часов на реанимобиле не были прогулкой, но наша пациентка оказалась в Ильинской больнице. По прибытии стоять не могла, дегидратирована, тяжелая анемия, гипопротеинемия и прочие прелести выраженного истощения, плюс мацерация кожи вокруг интенсивно фонтанирующего свища.

После осмотра и обследования было решено, что дооперационная пререабилитация потребует 2-3 недель с еженедельным контролем состояния и показателей. Возможная хирургия варьировала от эксплорации и гастроэнтероанастомоза до радикальной операции.

Спустя три недели, когда ECOG уже мог трактоваться как 2-3, а индекс Карновского как 50%, 15-часовая операция привела к радикальному удалению опухоли. В ходе операции пришлось решать ряд сложных вопросов при постоянном интраоперационном УЗИ и лабораторном контроле: в процессе удаления поджелудочной железы и 12-перстной кишки, во-первых, удалось сохранить проксимальную половину желудка, левую желудочную и добавочную левую печеночную артерии, снять энтеростому и сформировать гастроэнтероанастомоз; во-вторых, мы считали очень важным сохранить селезенку, через ворота которой должно происходить дренирование венозных коллатералей, и мы ее сохранили, несмотря на резекцию селезеночных сосудов; в-третьих, отсеченная от места слияния с верхней брыжеечной, селезеночная и нижняя брыжеечная вены была вшиты в левую почечную (выполнил доктор Сослан Дзигасов); в-четвертых, несмотря на это, возникло набухание селезенки, и, после проверки коллатерального кровотока через левую желудочную артерию, на коротком участке была резецирована селезеночная артерия, что сохранило кровоснабжение селезенки, но устранило ее набухание; в-пятых, пережатие с большим трудом обнаруженной воротной вены не изменило показателей трансаминаз и лактата плазмы крови, что позволило пересечь портальную вену сразу ниже места ее деления, а верхнюю брыжеечную в месте ее формирования; в-шестых, левую и замещающую правую печеночные артерии удалось выделить из опухоли на всем протяжении, от мест формирования (соответственно, от чревного ствола и верхней брыжеечной артерии) до мест впадения в ворота печени; в-седьмых, в связи с тем, что место слияния главных печеночных желчных протоков было разрушено, пять обнаруженных устьев желчных протоков были объединены и вшиты в кишечную стенку (пентагепатикоэнтероанастомоз); в-восьмых, размеры опухоли были так велики (примерно с мяч для мини-футбола), что ее удалось удалить, только разделив на три части. Кровопотеря была небольшой. Три перерыва на кофе по 20 минут, периодическая смена участников операции, и мы ее закончили при вполне стабильном состоянии пациента, анестезиологической и операционной бригад.

Наша пациентка оказалась железной леди, с помощью наших реаниматологов и реабилитологов она начала поправляться, и вскоре переехала в палату. Были большие опасения по поводу развития энцефалопатии после перевода на энтеральное питание в связи отсутствием портального кровотока и порто-системным шунтированием. Но эти опасения не оправдались: наша красота сохраняла критику, чувство юмора и аппетит, и с каждым днем улучшала показатели теста счета чисел. Дренаж в правом подреберье предполагалось вскоре удалить, т.к. по нему выделялось около 100 мл желчи в сутки, вследствие недостаточности билиодигестивного соустья, и это количество прогрессивно уменьшалось.

Но история не закончилась так просто. За 4 дня до предполагаемой выписки по дренажу появилась алая кровь, появилась рвота такой же алой кровью, резко участился пульс и упало давление. Перевод в реанимацию, интубация, экстренная ЭГДС – диагноз: массивное арозивное артериальное кровотечение из области гепатикоэнтероанастомоза, из-за продолжающегося интенсивного кровотечения его источник при эндоскопии обнаружить не удается, а значит и остановить тоже. Надо сказать, что это картина не для слабонервных, когда у пациента изо рта льется артериальная кровь, а остановить ее нет возможности. Нестабильная гемодинамика, низкое давление, высокие дозы вазопрессоров (1,5 мкг/кг), гемо- и плазмотрансфузия, срочная транспортировка в cathlab, где сестры уже накрыли стол, который в Ильинской больнице из ангиографического при необходимости становится операционным. Наш эксперт по эндоваскулярной хирургии Сергей Терехин приехал через 30 минут от начала кровотечения, через 5 минут после начала ангиографии установил источник кровотечения – левая печеночная артерия, и еще через 10 минут кровотечение было остановлено эмболизацией спиралями, при этом кровоснабжение печени не пострадало за счет экстрапеченочного перетока между добавочной и основной левыми печеночными артериями.

Обращал на себя внимание малый диаметр всех висцеральных артерий вследствие системной вазоконстрикции. Состояние удалось стабилизировать, вазопрессоры пошли вниз. Кровопотеря составила 2,5 литра. Тем не менее, состояние улучшалось, спустя 24 часа мы начали думать об экстубации, но тут вся вышеописанная картина кровотечения повторилась, причем в худшем варианте, поскольку кровотечение было более интенсивным. Но и реакция реаниматологов и анестезиологов была очень быстрой: кровь, плазма, вазопрессоры, транспортировка в cathlab, где уже ждал Сергей Терехин с коллегой. Через 30 минут от начала кровотечение было остановлено, объем кровопотери – 2,5 литра.

Почему случился рецидив кровотечения? Дело в том, что материал эмболизирующих спиралей позволяет им быстро приобрести диаметр, равный диаметру сосуда, и дальнейшее изменение их диаметра невозможно. Если диаметр сосуда увеличится спустя какое-то время, диаметр спиралей не изменится, и кровоток может возобновится мимо них. Это и произошло в нашем случае: после того, как сосудистый спазм исчез на фоне снижения дозы вазопрессоров, диаметр артерии увеличился вдвое, кровь начала обтекать спирали и кровотечение возобновилось. Временная его остановка была достигнута раздуванием баллона, а постоянная – с помощью специального клея, введенного внутрь артерии. Больше значение в стабилизации состояния сыграл находящийся под рукой колоссальный запас препаратов крови и эритромассы.

Тяжелый послеоперационный период, анурия, временная трахеостома, последствия массивной гемотрансфузии в виде двухсторонней пневмонии, но женщина смогла пережить все это, в полной мере сохранив сознание, критику, рациональное мышление и эмоции. И это всё без портального кровотока в печени. Проводить нашу героиню домой перед Новым годом собрались все, кто в этот момент мог на минуту оставить работу, а это примерно одна треть от тех, кто принял участие в ее судьбе.

Лечить таких сверхсложных пациентов можно только взаимодействием всех членов команды, используя современные протоколы помощи. Возвращение домой тоже было подобием военной операции, но прошло неплохо. Текущий физический статус ECOG 1. На последнем видео, сделанном дома через две недели после операции, мы видим уже другую жизнь, новую стрижку и хороший аппетит. Наши совместные с пациенткой и ее родственниками усилия были не напрасны.