Желчнокаменная болезнь: всегда ли требуется хирургическое лечение?
Желчнокаменная болезнь (ЖКБ) является одним из наиболее распространенных заболеваний современности с тенденцией к увеличению заболеваемости, в том числе и в педиатрической практике. Основным методом лечения ЖКБ является хирургический – удаление желчного пузыря вместе с содержащимися в нем конкрементами (камнями). Справедливости ради следует отметить, что единства мнений врачей в плане хирургического лечения до сих пор не достигнуто, особенно при бессимптомном течении заболевания.
Сторонники удаления желчного пузыря
апеллируют идеологией рисков осложнений и «бомбы в животе замедленного
действия», противники удаления желчного пузыря со случайно обнаруженным бессимптомным
конкрементом – рисками последствий удаления потенциально функционирующего
органа, трудностью адаптации пищеварительной системы к жизни без желчного
пузыря, являющегося «дирижером» пищеварительно-транспортного конвейера.
Известно, что до половины пациентов, наблюдающихся у гастроэнтеролога после
удаления желчного пузыря, сохраняют или даже приумножают жалобы в
послеоперационном периоде, часто сожалея на приеме врача о проведенной
операции. Данные состояния мы оцениваем в рамках так называемого постхолецистэктомического
синдрома – очень расплывчатой нозологической единицы, требующей большого
внимания и персонифицированного подхода.
Однако возможность сгладить разногласия все же есть. Кроется она в соблюдении Национальных клинических рекомендаций и персонифицированном подходе, совместной работе хирургической и гастроэнтерологической служб, коллегиальный консенсус которых и позволяет выбрать наиболее обоснованное решение. В этой связи хотелось бы привести далеко не единичный, но очень показательный пример адекватного взаимодействия, от которого выигрывают все стороны – хирурги, гастроэнтерологи и сам пациент, конечно.
В январе 2022 г. в Ильинскую больницу на консультацию к хирургу (Выборный М.И.) обратилась пациентка В. 21 года, лечившаяся до этого в стороннем учреждении. История такова: с сентября 2020 г. по декабрь 2021 г. она отметила 3 болевых приступа в правом подреберье, спровоцированных жирной пищей. Летом 2021 г. по результатам УЗИ впервые диагностированы множественные камни желчного пузыря. Наследственность отягощена - у мамы ЖКБ с аналогичного возраста. С августа 2021 г. начат прием урсодеозоксихолевой кислоты (УДХК) по 500 мг 1 раз в день (вес пациентки 56 кг, доза препарата <10 мг/кг). В середине декабря возник болевой приступ, пациентка была госпитализирована, на фоне консервативной терапии приступ купирован. По результатам МРТ данных за холедохолитиаз (миграцию камней из желчного пузыря в протоки с задержкой их там) не выявлено. Оценив ситуацию, в том числе откровенное нежелание пациентки выполнять операцию, Главный хирург Ильинской больницы Выборный М.И. в первую очередь рекомендовал дообследование для реальной оценки шансов дальнейшего консервативного лечения: компьютерную томографию (КТ) органов брюшной полости для измерения плотности конкрементов желчного пузыря, выполнение УЗ-исследования желчного пузыря с нагрузочным тестом для определения его сократительной функции, консультацию гастроэнтеролога - по результатам исследований. Плановая холецистэктомия - при невозможности литолитической терапии или ее неэффективности.
Проведены рекомендованные исследования в Ильинской больнице - подтвержден ренгеннегативный холецистолитиаз (камни видны на УЗИ и не видны на КТ из-за их низкой плотности, сохранная функция желчного пузыря). Последующая оценка гастроэнтерологом:
Рентгеннегативный холецистолитиаз (множество мелких конкрементов) без убедительного холецистита с редкими приступами желчных колик в процессе литолитической терапии. Шансы на полное растворение камней высокое, отсутствие эффекта обусловлено низкой дозой УДХК и спазмолитической поддержки.
Рекомендовано:
- коррекция дозы УДХК до 750 мг на ночь – длительно,
- гимекромон 400 мг х 3 раза в день до еды - 4 недели, далее мебеверин 135 мг х 3 раза в день – длительно.
На фоне проводимой терапии с увеличением дозы УДХК до 15 мг/кг и введением спазмолитика приступы прекратились. При контрольном УЗИ через 8 мес. (09.2022) отмечается полное растворение конкрементов, сохранная функция желчного пузыря. Таким образом, совместными усилиями хирурга, службы лучевой диагностики, отделения гастроэнтерологии и исполнительности самой пациентки удалось сохранить функционирующий орган.
Важно отметить, что в большинстве подобных ситуаций рутинно производится удаление желчного пузыря. Принцип «семь раз отмерь, один раз отрежь» и завет великого Российского хирурга Н.И. Пирогова: «Лучшая операция та, которую удалось не делать» в нашем случае сработали на все 100%. Осталось за малым – активная профилактика рецидивов, ведь по литературным данным их частота может достигать 25%. В этом направлении мы рутинно рекомендуем длительный прием УДХК 5 мг/кг, активный образ жизни, регулярное питание с низким содержанием насыщенных жиров и динамическое наблюдение (консультацию гастроэнтеролога и УЗИ), что вполне достаточно для профилактики рецидивов.
Конечно, растворяются не все камни в желчном пузыре и не всегда. При правильной оценке шансов командой хирург-гастроэнтеролог успех подобно описанному выше наблюдению достигается примерно в 60-75% случаев. При крупных конкрементах более 3 см, рентгенпозитивных камнях с плотностью более 100 ЕД по Хаунсфилду, утраченной сократительной способности желчного пузыря, развившихся осложнениях литолитическая терапия противопоказана и пальму первенства перехватывает хирург. Гастроэнтеролог же принимает пациента после операции для максимально эффективной адаптации пациента к жизни без желчного пузыря.
