Рак прямой кишки

Рак прямой кишки занимает одно из лидирующих позиций в структуре злокачественных новообразований. Чаще болеют люди пожилого и старческого возраста, однако 8-10% случаев возникают у молодых пациентов. В отношении колоректального рака (КРР) наиболее эффективными методами лечения являются скрининг и профилактика. Результаты лечения напрямую зависят от впервые выявленной стадии заболевания. Так при первой стадии 5-летняя выживаемость составляет 87%, при второй - 65%, при третьей - 49%, а при четвертой - не превышает 12%.

Причины развития рака прямой кишки

Как и в случае рака ободочной кишки, не выявлено какой-то однозначной и понятной причины заболевания (в отличие, к примеру, от рака легкого, однозначно и жестко связанного с табакокурением). Однако есть несколько факторов, которые повышают риск заболеть раком прямой кишки.

Среди них выделяют: рацион питания с высоким содержанием жира, красного мяса и низким процентом клетчатки, употребление алкоголя, курение, низкую физическую активность, наличие сахарного диабета, хронических воспалительных заболеваний толстой кишки (неспецифический язвенный колит, болезнь Крона), наличие в семье случаев колоректального рака. Риск рака прямой кишки также повышает проведенная ранее лучевая терапия на область органов малого таза.

Как распознать рак прямой кишки?

Как и многие другие онкологические заболевания, рак прямой кишки в 5-15% всех случаев выявляют случайно на приеме у врача. Признаки, по которым человек может заподозрить у себя рак прямой кишки:

•  выделения слизи, крови или гноя из заднего прохода;

•  нарушение стула (чередование поносов и запоров);

• неприятные ощущения и боли в прямой кишке;

• боли при дефекации, ложные позывы на дефекацию.

Впрочем, даже появление этих симптомов не всегда говорит о раке. Похожие проявления имеют геморрой, парапроктит или синдром раздраженной кишки.

Диагностика рака прямой кишки

Диагностикой рака прямой кишки занимается врач-проктолог. Заподозрив, что у пациента рак, он в первую очередь проведет пальцевое исследование прямой кишки. Этот простой метод позволяет выявить опухоль, расположенную на расстоянии до 15 см от анального отверстия и даже немного выше. Также врач даст направление на анализ кала для выявления в нем скрытой крови. Для подтверждения диагноза обязательно назначают ректороманоскопию: осмотр прямой кишки через ректоскоп — специальную полую металлическую трубку, к которой подведен источник света. В ходе ректороманоскопии можно сделать биопсию — отщипнуть небольшой кусочек опухоли для подробного исследования под микроскопом (гистологическое исследование). Только гистологическое исследование позволяет понять, какая опухоль перед нами: доброкачественная или злокачественная.

Если диагноз рака прямой кишки установлен, то обязательно следует выполнить два метода исследования: КТ грудной клетки и брюшной полости с контрастом, чтобы исключить наличие метастазов, и МРТ малого таза для оценки размеров опухоли, ее отношения к соседним органам и структурам и оценки тазовых лимфатических узлов.

В качестве дополнительных методов диагностики врач может назначить УЗИ с датчиком, который вводится в прямую кишку, ирригоскопию, колоноскопию, в отдельных случаях – ПЭТ-КТ.

Лечение рака прямой кишки

Основной метод лечения рака прямой кишки — комбинированный, то есть сочетание химиотерапии с лучевой терапией и хирургическим удалением опухоли. Какую операцию выбрать, врач решает в зависимости от того, где расположена опухоль и насколько она распространена.

Эндоскопические операции

Если была верифицирована очень ранняя форма рака – такому пациенту в Ильинской больнице предложат выполнить эндоскопическую диссекцию опухоли в подслизистом слое. С помощью инъекций специального раствора слизистая кишки отслаивается и приподнимается над мышечным слоем. Через инструментальный канал колоноскопа проводятся миниатюрные хирургические инструменты, и выполняется диссекция пораженного участка. Опухоль удаляется радикально, с захватом небольшого количества здоровой ткани. Эта операция минимально травматична, пациент находится в стационаре очень короткое время. Восстановление после операции быстрое.

Трансанальная мукозэктомия

В некоторых случаях хирурги Ильинской больницы выполняют трансанальную мукозэктомию. Операция выполняется доступом через анальное отверстие с помощью специального оборудования. Этим минимально травматичным методом может быть радикально удалены некоторые виды неэпителиальных опухолей и ранние формы рака (Т1). В анус устанавливается специальный порт. Он имеет подготовленные отверстия для введения эндоскопа и миниатюрных инструментов. Хирург иссекает опухоль со слизистой, с подслизистым слоем, при необходимости даже с мышечным слоем стенки кишки. После удаления опухоли на образовавшийся дефект накладываются швы. Операция радикальна, восстановление после неё не тяжёлое. Швы снимать не надо - используются специальные саморассасывающиеся шовные материалы. Слизистая в прямой кишке регенерирует очень быстро. После назначения правильной терапии она восстанавливается буквально за сутки.

Лапароскопическая передняя резекция прямой кишки

Когда стадия опухоли такова, что малоинвазивную методику с трансанальным доступом применить невозможно, хирурги проводят лапароскопическую переднюю резекцию прямой кишки. Операция выполняется с помощью лапароскопического оборудования через несколько проколов на брюшной стенке. Это сложная хирургия малого пространства. Прямая кишка находится глубоко в тазу, её требуется не только удалить, но и соединить ее концы – сформировать анастомоз. Он формируется с помощью специальных циркулярных сшивающих аппаратов. Одна часть аппарата заводится через анальный канал, другая часть заводится через толстую кишку, потом они соединяются, и формируется анастомоз. Кроме того, хирург должен очень хорошо обработать все сосуды и удалить лимфоузлы. Для выполнения лапароскопической передней резекции прямой кишки хирурги Ильинской больницы используют роботическую систему Da Vinci.  Хирург управляет инструментами робота с помощью специальных джойстиков, 3D-видеокамера передает хирургу объемное изображение. Инструменты робота движутся предельно точно и имеют больше степеней свободы, чем руки человека. Робот позволяет провести наиболее тщательное удаление лимфоузлов и минимизирует развитие интра- и послеоперационных осложнений.

В большинстве случаев возможна операция с сохранением заднего прохода или даже части прямой кишки (если позволяют технические условия и расположение опухоли). Однако даже в таких случаях часто создают временную кишечную стому – это позволяет снизить риски, связанные с заживлением анастомоза. После того, как достигается полное заживление – эту стому закрывают, восстанавливая непрерывность толстой кишки.

В некоторых случаев прямую кишку удаляют полностью вместе с задним проходом, и формируется постоянная колостома. Такую операцию делают, если опухоль расположена слишком близко к заднему проходу: здоровой стенки кишки ниже опухоли нет.

Неоперабельный рак прямой кишки

Если стадия заболевания поздняя, размер опухоли большой, и она мешает прохождению каловых масс – в просвет кишки может быть установлен специальный стент, препятствующий развитию непроходимости, или сформирована разгрузочная кишечная стома (как и для рака ободочной кишки, часто это позволяет взять под контроль симптомы опухоли и безопасно начать химиотерапию).

Лечебные мероприятия после операции

После операции пациента переводят в отделение реанимации и интенсивной терапии, где врачи осуществляют контроль за жизненно-важными функциями (артериальное давление, насыщение крови кислородом, функция почек), а также проводят необходимую терапию. При благоприятном течении послеоперационного периода пациента переводят в палату стационара, где он получает дальнейшее лечение. Режим питания для пациента в послеоперационном периоде врач подбирает индивидуально, в зависимости от объема и характера вмешательства. Главная задача после операции – ранняя реабилитация пациента. Тактика последующего лечения после выписки определяется на основании результатов гистологического исследования на онкологическом консилиуме

Лучевая терапия

Для лечения рака прямой кишки до операции нередко применяется лучевая терапия в сочетании с химиотерапией. Применение лучевой терапии до операции может уменьшить опухоль и повысить вероятность ее полного удаления. Обычно это требуется в случае, когда опухоль уже проросла стенку кишки и прилежит к соседним органам. Стоит заметить, что лучевая терапия имеет свои ограничения и риски, и в тех случаях, в которых без нее можно обойтись, лучше начать лечение с операции (не нужно стремиться провести ее до операции «на всякий случай» без серьезной необходимости).

Автор: Атрощенко Андрей Олегович Колопроктолог-хирург, онколог