Рак прямой кишки

Рак прямой кишки – злокачественная опухоль, которая развивается из клеток эпителия прямой кишки и локализуется в пределах 15 см от ануса при измерении ригидным ректоскопом. В клинической практике и при описании результатов научных исследований рак прямой кишки разделяют на нижнеампулярный (0–5 см от ано-кутанной линии), среднеампулярный (5–10 см от ано-кутанной линии), верхнеампулярный (10–15 см от ано-кутанной линии).

Рак прямой кишки занимает одно из лидирующих позиций в структуре злокачественных новообразований. Чаще болеют люди пожилого и старческого возраста, однако 8-10% случаев возникают у молодых пациентов.

Причины и факторы риска

Как и в случае рака ободочной кишки, не выявлено однозначной и понятной причины заболевания. Однако есть несколько факторов, которые повышают риск заболеть раком прямой кишки. Среди них выделяют:

• рацион питания с высоким содержанием жира, красного мяса и низким процентом клетчатки,
• употребление алкоголя, курение,
• низкую физическую активность,
• наличие сахарного диабета, хронических воспалительных заболеваний толстой кишки (неспецифический язвенный колит, болезнь Крона),
• наличие в семье случаев колоректального рака.

Риск рака прямой кишки также повышает проведенная ранее лучевая терапия на область органов малого таза.

Как развивается рак прямой кишки

Подавляющее большинство случаев рака прямой кишки начинается не с раковой клетки, а с доброкачественного (незлокачественного) образования на слизистой оболочке кишки — полипа. Самый частый и опасный тип полипа — аденоматозный полип (аденома). Именно он имеет наиболее высокий потенциал превратиться в рак. Однако не все полипы становятся злокачественными, но почти все раки возникают из полипов. Процесс перерождения может занимать 5-15 лет.

Одним из путей появления злокачественной опухоли является накопление генетических мутаций. Превращение нормальной клетки слизистой оболочки в раковую требует серии генетических «поломок» (мутаций) в ключевых генах.

Появлению мутаций способствуют два типа факторов: немодифицируемые (на них нельзя повлиять) и модифицируемые (связанные с образом жизни).

• Немодифицируемые факторы – это возраст, наследственность, воспалительные заболевания кишечника.

• Модифицируемые факторы – диета, вредные привычки (курение, злоупотребление алкоголем), ожирение и низкая физическая активность, сахарный диабет 2 типа.

Симптомы и ранние признаки

Как и многие другие онкологические заболевания, рак прямой кишки в 5-15% всех случаев выявляют случайно на приеме у врача.

Признаки, по которым человек может заподозрить у себя рак прямой кишки:

• выделения слизи, крови или гноя из заднего прохода;
• нарушение стула (чередование поносов и запоров);
• неприятные ощущения и боль в прямой кишке;
• боль при дефекации, ложные позывы на дефекацию.

Впрочем, даже появление этих симптомов не всегда говорит о раке. Похожие проявления имеют геморрой, парапроктит или синдром раздраженной кишки.

Когда нужно срочно к врачу

• Кишечное кровотечение: появление алой крови в стуле или на туалетной бумаге (не списывая автоматически на геморрой).

• Изменение характера стула: резкое и стойкое изменение режима дефекации (запоры, поносы или их чередование), которое длится более нескольких дней без видимой причины (например, смена диеты).

• Ощущение неполного опорожнения кишечника после дефекации.

• Изменение формы стула: стул стал лентовидным, тонким («как карандаш»).

• Сильные боли: выраженные боли в животе, спазмы, вздутие, особенно если они сочетаются с другими симптомами.

• Признаки кишечной непроходимости: сильная боль, невозможность отхождения газов и кала, выраженное вздутие живота, тошнота и рвота.

Стадии и классификация рака прямой кишки

Основная классификация рака прямой кишки осуществляется по системе TNM. Где буква T обозначает глубину прорастания опухоли стенки прямой кишки, буква N – наличие и количество пораженных регионарных лимфоузлов, M – это отсутствие или наличие отдаленных метастазов. Основными органами-мишенями, поражаемыми при раке прямой кишки, являются печень, легкие, брюшина.

Кроме того, существует клинико-патологическая классификация рака прямой кишки, основанная на классификации по TNM и обозначаемая цифрами от I до IV.

При I стадии опухоль прорастает до мышечной стенки кишки и не поражает регионарные лимфоузлы, при II стадии есть поражение всей стенки кишки, но нет поражения регионарных лимфоузлов, при III стадии всегда есть метастатическое поражение лимфоузлов без учета глубины прорастания стенки кишки. В III стадии выделяют несколько подгрупп в зависимости от количества пораженных лимфоузлов. IV стадия рака – это когда есть признаки отдаленного метастазирования, то есть поражения «органов-мишеней», таких как печень, легкие, поражение брюшины или нерегионарных для прямой кишки лимфоузлов. Эту стадию устанавливают вне зависимости от размера первичной опухоли в прямой кишке.

Такое деление рака прямой кишки на стадии необходимо для определения тактики лечения. Важно с учетом стадии определить последовательность различных методов лечения, таких как химиотерапия, лучевая терапия, оперативное вмешательство.

Диагностика рака прямой кишки

Диагностикой рака прямой кишки занимается врач-колопроктолог или онколог. Заподозрив, что у пациента рак, он в первую очередь проведет пальцевое исследование прямой кишки. Этот простой метод позволяет выявить опухоль, расположенную на расстоянии до 15 см от анального отверстия и даже немного выше.

Также врач направит на анализ кала для выявления в нем скрытой крови.

Для подтверждения диагноза обязательно назначают ректороманоскопию: осмотр прямой кишки через ректоскоп — полую металлическую трубку, к которой подведен источник света. В ходе ректороманоскопии можно сделать биопсию — отщипнуть небольшой кусочек опухоли для подробного исследования под микроскопом (гистологическое исследование). Только гистологическое исследование позволяет понять, какая опухоль перед нами: доброкачественная или злокачественная.

«Золотым стандартом» диагностики колоректального рака является колоноскопия. При проведении колоноскопии врач-эндоскопист полностью осматривает слизистую прямой и ободочной кишки. При этом возможно выявить полипы, язвенное поражение, злокачественное новообразование слизистой толстой кишки. Помимо диагностики образований слизистой толстой кишки диагностическая процедура сразу может перейти в лечебную. Так, во время колоноскопии можно удалить полипы или провести подслизистую диссекцию, тем самым избавив пациента от раннего рака.

Если диагноз рака прямой кишки установлен, то обязательно следует выполнить два метода исследования: КТ грудной клетки и брюшной полости с контрастом, чтобы исключить наличие метастазов, и МРТ малого таза для оценки размеров опухоли, ее отношения к соседним органам и структурам и оценки тазовых лимфатических узлов.

В качестве дополнительных методов диагностики врач может назначить УЗИ с датчиком, который вводится в прямую кишку, ирригоскопию, в отдельных случаях – ПЭТ-КТ.

Принципы лечения рака прямой кишки

Основной метод лечения рака прямой кишки — комбинированный, то есть сочетание химиотерапии с лучевой терапией и хирургическим удалением опухоли. Какую операцию выбрать, врач решает в зависимости от того, где расположена опухоль и насколько она распространена. В Ильинской больнице врачи разрабатывают индивидуальные программы комбинированного и комплексного лечения пациентов на мультидисциплинарном консилиуме.

Результаты лечения напрямую зависят от выявленной стадии заболевания. Так, при первой стадии 5-летняя выживаемость составляет 87%, при второй - 65%, при третьей - 49%, а при четвертой - не превышает 12%.

Хирургическое лечение

Эндоскопические операции

Если была верифицирована очень ранняя форма рака, такому пациенту в Ильинской больнице предложат выполнить эндоскопическую диссекцию опухоли в подслизистом слое. С помощью инъекций слизистая кишки отслаивается и приподнимается над мышечным слоем. Через инструментальный канал колоноскопа врач проводит миниатюрные хирургические инструменты и выполняет диссекцию пораженного участка. Опухоль удаляется радикально, с захватом небольшого количества здоровой ткани. Эта операция минимально травматична, пациент находится в стационаре очень короткое время. Восстановление после операции быстрое.

Трансанальная мукозэктомия (ТЭМ)

В некоторых случаях хирурги Ильинской больницы выполняют трансанальную мукозэктомию. Доступ - через анальное отверстие. Этим минимально травматичным методом могут быть радикально удалены некоторые виды неэпителиальных опухолей и ранние формы рака (Т1). В анальное отверстие устанавливают порт, имеющий отверстия для введения эндоскопа и миниатюрных инструментов. Хирург иссекает опухоль со слизистой, с подслизистым слоем, при необходимости даже с мышечным слоем стенки кишки. После удаления опухоли на образовавшийся дефект накладывают швы. Операция радикальная, отмечается быстрое восстановление после такого вмешательства.

Лапароскопическая и робот-ассистированная передняя резекция прямой кишки

Когда стадия опухоли такова, что малоинвазивную методику с трансанальным доступом применить невозможно, хирурги проводят малоинвазивную переднюю резекцию прямой кишки. Операция выполняется с помощью лапароскопического оборудования через несколько проколов на брюшной стенке. Это сложная хирургия малого пространства. Прямая кишка находится глубоко в тазу, требуется не только её удалить, но и соединить её концы – сформировать анастомоз. Его формируют с помощью циркулярных сшивающих аппаратов. Одна часть аппарата заводится через анальный канал, другая часть - через толстую кишку, потом они соединяются, и формируется анастомоз. Кроме того, хирург должен очень хорошо обработать все сосуды и удалить лимфоузлы.

Для выполнения лапароскопической передней резекции прямой кишки хирурги Ильинской больницы используют роботическую систему Da Vinci. Хирург управляет инструментами робота с помощью джойстиков, 3D-видеокамера передает хирургу объемное изображение. Инструменты робота движутся предельно точно и имеют больше степеней свободы, чем руки человека. Робот позволяет провести наиболее тщательное удаление лимфоузлов и минимизирует развитие интра- и послеоперационных осложнений. Применение хирургического робота Da Vinci имеет ряд преимуществ: малая травматичность, короткие сроки госпитального периода, снижение сроков утраты трудоспособности, хороший косметический эффект, прецизионное сохранение целостности стенок кишки и нервных структур, что важно для качества жизни пациента.

В большинстве случаев возможна операция с сохранением заднего прохода или даже части прямой кишки (если позволяют технические условия и расположение опухоли). Однако даже в таких случаях часто создают временную кишечную стому – это позволяет снизить риски, связанные с заживлением анастомоза. После того как достигается полное заживление, стому закрывают, восстанавливая непрерывность толстой кишки.

В некоторых случаях прямую кишку удаляют полностью вместе с задним проходом, формируя постоянную колостому. Такую операцию делают, если опухоль расположена слишком близко к заднему проходу: здоровой стенки кишки ниже опухоли нет.

Мы выполняем 80% операций при опухолях толстой кишки лапароскопическим методом, выполняем лапароскопические органосохраняющие нервосберегающие операции при раке прямой кишки.

Лучевая терапия

Для лечения рака прямой кишки до операции нередко применяют лучевую терапию в сочетании с химиотерапией. Применение лучевой терапии до операции помогает уменьшить опухоль и повысить вероятность ее полного удаления. Обычно это требуется в случае, когда опухоль уже проросла стенку кишки и прилежит к соседним органам. Стоит заметить, что лучевая терапия имеет свои ограничения и риски, и в тех случаях, в которых без нее можно обойтись, лучше начать лечение с операции.

Химиотерапия, таргетная и иммунотерапия

Это три основных вида лекарственного лечения рака прямой кишки, которые принципиально отличаются механизмом действия, целями и побочными эффектами. Часто их комбинируют для достижения максимального эффекта.

Химиотерапия

Различают неоадъювантную, адъювантную, паллиативную. Цель химиотерапии - уничтожить опухолевые клетки, уменьшить размер опухоли, уничтожить микрометастазы.

• Неоадъювантная терапия (перед операцией) проводится, чтобы уменьшить опухоль и повысить шанс успешной операции.
• Адъювантная (после операции): чтобы убить возможные оставшиеся клетки и снизить риск рецидива.
• Паллиативная (при метастатическом раке): чтобы контролировать рост опухоли и симптомы.

Таргетная терапия

• Воздействует на конкретные молекулы-мишени (таргеты), которые критически важны для роста и выживания опухолевых клеток. Эти мишени связаны с мутациями в опухоли.
• Цель такой терапии: заблокировать специфические пути роста опухоли, часто в комбинации с химиотерапией для усиления эффекта.
• Применяется таргетная в основном при метастатическом раке прямой кишки. Перед назначением такого типа лечения обязательно проводят молекулярно-генетическое тестирование опухоли.

Иммунотерапия

• Активирует собственную иммунную систему пациента, снимая "тормоза" (чекпойнты), которые мешают иммунным клеткам (Т-лимфоцитам) распознавать и атаковать раковые клетки.
• Цель данного вида лечения: дать иммунной системе возможность самостоятельно и долговременно бороться с опухолью.
• Применяется данный вид лекарственного лечения при метастатическом или неоперабельном раке прямой кишки с определенным генетическим статусом.

Выбор терапии сегодня строго зависит от стадии болезни и молекулярно-генетического профиля опухоли (тесты на мутации RAS, статус MSI/dMMR, иногда другие). Часто используются комбинации химиотерапия + таргетная терапия (например, FOLFOX/CAPOX + бевацизумаб). Иммунотерапия может применяться как самостоятельно, так и в комбинациях.

Все решения о лечении принимает консилиум врачей (онколог, хирург, радиолог) с учетом всех особенностей конкретного пациента.

Тактика лечения по стадиям

• Стадия 0 - Рак in situ. Опухоль ограничена только слизистой оболочкой прямой кишки. Данная стадия полностью излечивается локальным удалением при проведении колоноскопии и выполнении подслизистой диссекции (ESD), либо применяется трансанальная мукозэктомия (TEM).

• Стадия I - опухоль проросла в стенку кишки (до мышечного слоя), но не распространилась на лимфоузлы и другие органы. При этой стадии основным методом лечения является хирургический. Проводится резекция прямой кишки, в большинстве случаев это лапароскопическая или роботическая резекция прямой кишки.

• Стадия II - опухоль проросла через всю стенку кишки в окружающие ткани, но лимфоузлы не поражены. Здесь также основным методом лечения является хирургический. Пациенту будет предложено выполнение в подавляющем большинстве случаев малоинвазивной хирургии – лапароскопической или роботической передней резекции прямой кишки.

• Стадия III – при данной стадии всегда есть поражение регионарных лимфоузлов вне зависимости от степени прорастания опухоли стенки прямой кишки. Это локально-распространенный рак. Для большинства стадий III стандартом является предоперационная (неоадъювантная) химиолучевая терапия с последующей операцией и послеоперационной химиотерапией.

• Стадия IV – всегда есть отдаленные метастазы, вне зависимости от размеров первичной опухоли прямой кишки. Эта стадия также называется метастатическим раком. Лечение комбинированное: системная химиотерапия, таргетная терапия, иммунотерапия, а также возможно хирургическое удаление первичной опухоли и единичных метастазов (в печени, легких) с паллиативной или потенциально радикальной целью.

Реабилитация и наблюдение после лечения

После операции пациента переводят в отделение реанимации и интенсивной терапии, где врачи осуществляют контроль за жизненно важными функциями (артериальное давление, насыщение крови кислородом, функция почек), а также проводят необходимую терапию. При благоприятном течении послеоперационного периода пациента переводят в палату стационара, где он получает дальнейшее лечение. Режим питания для пациента в послеоперационном периоде врач подбирает индивидуально, в зависимости от объема и характера вмешательства. Главная задача после операции – ранняя реабилитация пациента. Тактика последующего лечения после выписки определяется на основании результатов гистологического исследования на онкологическом консилиуме.

Все наши пациенты, которым выполнена операция с формированием кишечной стомы, обязательно проходят школу обучения принципам ухода за стомой с подбором индивидуальных средств по уходу. Мы также дарим набор необходимых средств для ухода на первое время, так что наши пациенты находятся под постоянной заботой и наблюдением даже после выписки из стационара.

Скрининг и профилактика рака прямой кишки

Рак прямой кишки — одно из немногих онкологических заболеваний, где скрининг действительно спасает жизни, позволяя удалить предраковые полипы до их перерождения. Профилактика и своевременный скрининг — ваша лучшая защита!

Кому и когда проходить скрининг?

• Люди со средним риском (нет симптомов, нет отягощенной наследственности, нет ВЗК в анамнезе). Начало скрининга: с 45-50 лет.

• Люди с повышенным риском (начало скрининга раньше и чаще):

- семейный анамнез (рак или крупные/множественные полипы у родственников 1-й линии, особенно в молодом возрасте),

- наследственные синдромы (Синдром Линча, семейный аденоматозный полипоз и др.) — скрининг с 20-25 лет или на 10 лет раньше возраста самого молодого заболевшего родственника.

- воспалительные заболевания кишечника (язвенный колит, болезнь Крона) — через 8-10 лет от начала болезни.

Основные методы скрининга:

• Колоноскопия — «золотой стандарт». Как часто: раз в 10 лет при среднем риске и нормальном результате. Чаще, если находили полипы.

• Сигмоидоскопия (гибкая ректороманоскопия) — осмотр только нижней части толстой кишки. Как часто: раз в 5 лет.

• КТ-колонография (виртуальная колоноскопия). Как часто: раз в 5 лет.

• Анализ кала на скрытую кровь (FIT — иммунохимический тест).

- Что это: обнаруживает следы крови в стуле, невидимые глазом.

- Плюсы: простой, неинвазивный, можно сделать дома.

- Минусы: невысокая специфичность. При положительном результате необходима колоноскопия.

- Как часто: ежегодно.

• Анализ кала на ДНК (FIT-DNA test). Как часто: раз в 3 года. При положительном результате требуется колоноскопия.

Важно: при появлении симптомов (изменение ритма дефекации, кровь в стуле, боли, потеря веса, анемия) нужно не ждать планового скрининга, а сразу обращаться к врачу для диагностической колоноскопии.

Профилактика колоректального рака

Доказанные эффективные меры:

• Регулярное участие в скрининге — это и есть лучшая профилактика смерти от рака.
• Здоровое питание: больше клетчатки: овощи, фрукты, цельнозерновые продукты. Меньше красного и переработанного мяса: колбасы, сосиски, бекон, говядина, свинина. Ограничение фастфуда и рафинированных продуктов.
• Физическая активность: не менее 150 минут умеренной активности в неделю (ходьба, плавание, велосипед). Снижает риск на 20-30%.
• Поддержание здорового веса: ожирение, особенно абдоминальное, — значимый фактор риска.
• Отказ от курения: курение удваивает риск.
• Ограничение алкоголя: чрезмерное употребление — доказанный фактор риска.

Потенциально полезное (обсуждается, требуется консультация врача):

• Аспирин и другие НПВП: длительный прием в низких дозах может снижать риск образования полипов, но назначается только врачом из-за риска побочных эффектов (кровотечения, проблемы с желудком).
• Витамин D и кальций: некоторые исследования показывают защитный эффект.
• Гормонозаместительная терапия (у женщин в менопаузе) может снижать риск, но решение принимается гинекологом с учетом всех рисков и пользы.

Наши возможности

Врачи: врачи Ильинской больницы обладают обширным опытом лечения рака прямой кишки. Врачи нашего отделения прошли стажировки в ведущих клиниках США и Европы и имеют большой опыт выполнения самых сложных и даже уникальных операций.

Оборудование: для диагностики и лечения в Ильинской больнице используют современное оборудование, включая хирургическую систему Da Vinci, эндоскопическое оборудование Karl Storz для малоинвазивных методик (VAAFT, EPSiT), аппараты для УЗИ с допплерометрией (методика HAL-RAR), КТ, МРТ.

FAQ

Можно ли вылечить рак прямой кишки полностью?
Результаты лечения напрямую зависят от выявленной стадии заболевания. Так, при первой стадии 5-летняя выживаемость составляет 87%, при второй - 65%, при третьей - 49%, а при четвертой - не превышает 12%.

Всегда ли требуется стома?
Не всегда. В большинстве случаев возможна операция с сохранением заднего прохода. Временная стома часто формируется для снижения рисков заживления анастомоза и впоследствии закрывается. Постоянная стома необходима, если опухоль расположена слишком близко к заднему проходу.

Чем отличается лапароскопическая и робот-ассистированная операция?
Робот-ассистированная операция (Da Vinci) — это разновидность лапароскопической хирургии. Инструменты робота обладают большей свободой движений, 3D-обзором и высокой точностью, что особенно важно в глубоких отделах таза для сохранения нервов и тщательного удаления лимфоузлов.

Как долго длится восстановление?
После малоинвазивных операций (эндоскопических, трансанальных) восстановление быстрое, сроки госпитализации короткие – 1-2 дня. После обширных резекций выписка из хирургического отделения возможна на 7-10 сутки, полная реабилитация требует времени и индивидуальной программы.

Можно ли лечиться амбулаторно?
Лечение рака прямой кишки, как правило, требует стационарного этапа для проведения операции и контроля послеоперационного периода. Некоторые этапы химиотерапии могут проводиться амбулаторно.

Как часто нужно наблюдаться после лечения?
Тактика наблюдения определяется индивидуально на онкологическом консилиуме после получения результатов гистологии и зависит от стадии заболевания и проведенного лечения.

Список источников

1. Siegel RL, Kratzer TB, Giaquinto AN, et al. Cancer statistics, 2025. CA Cancer J Clin 2025; 75:10.
2. Jessup JM, Goldberg RM, Aware EA, et al. Colon and Rectum. In: AJCC Cancer Staging Manual, 8th ed, Amin MB (Ed), AJCC, Chicago 2017. p.251. Corrected at 4th printing, 2018.
3. Shaukat A, Kaltenbach T, Dominitz JA, et al. Endoscopic Recognition and Management Strategies for Malignant Colorectal Polyps: Recommendations of the US Multi-Society Task Force on Colorectal Cancer. Gastroenterology 2020; 159:1916.
4. Vogel JD, Felder SI, Bhama AR, et al. The American Society of Colon and Rectal Surgeons Clinical Practice Guidelines for the Management of Colon Cancer. Dis Colon Rectum 2022; 65:148.
5. Dekkers N, Dang H, van der Kraan J, et al. Risk of recurrence after local resection of T1 rectal cancer: a meta-analysis with meta-regression. Surg Endosc 2022; 36:9156.
6. Belderbos TD, van Erning FN, de Hingh IH, et al. Long-term Recurrence-free Survival After Standard Endoscopic Resection Versus Surgical Resection of Submucosal Invasive Colorectal Cancer: A Population-based Study. Clin Gastroenterol Hepatol 2017; 15:403.
7. Dang H, Dekkers N, le Cessie S, et al. Risk and Time Pattern of Recurrences After Local Endoscopic Resection of T1 Colorectal Cancer: A Meta-analysis. Clin Gastroenterol Hepatol 2022; 20:e298.
8. Sun G, Tang Y, Li X, et al. Analysis of 116 cases of rectal cancer treated by transanal local excision. World J Surg Oncol 2014; 12:202.
9. Garcia-Aguilar J, Renfro LA, Chow OS, et al. Organ preservation for clinical T2N0 distal rectal cancer using neoadjuvant chemoradiotherapy and local excision (ACOSOG Z6041): results of an open-label, single-arm, multi-institutional, phase 2 trial. Lancet Oncol 2015; 16:1537.
10. Kennecke HF, O'Callaghan CJ, Loree JM, et al. Neoadjuvant Chemotherapy, Excision, and Observation for Early Rectal Cancer: The Phase II NEO Trial (CCTG CO.28) Primary End Point Results. J Clin Oncol 2023; 41:233.

Материал носит информационный характер и не заменяет консультацию квалифицированного специалиста. Индивидуальные риски, план диагностики и лечения, а также возможные результаты обсуждаются с лечащим врачом.

Автор: Устименко Андрей Владимирович Онколог, колопроктолог, хирургКандидат медицинских наук, хирург высшей категории.