Диагностика в колопроктологии

Пальцевое исследование через просвет прямой кишки

В колопроктологической практике пальцевое исследование имеет большое значение.

В первую очередь врач выполняет его для подтверждения сложившейся диагностической гипотезы по результатам опроса пациента и наружного осмотра. После ориентировочной пальпации органов и тканей через прямую кишку решается вопрос о необходимости аноскопии, ректороманоскопии, колоноскопии.

Непосредственными задачами ориентировочного пальцевого исследования прямой кишки являются:

- оценка состояния тканей анального канала и замыкательной функции сфинктера заднего прохода;

- определение степени подготовки прямой кишки к эндоскопическому исследованию;

- оценка состояния слизистой оболочки прямой кишки;

- определение состояния окружающих прямую кишку органов и тканей;

- выявление или предварительное определение патологического процесса;

- оценка характера отделяемого из прямой кишки;

- выбор оптимального положения тела пациента для выполнения основного целенаправленного обследования.

Целенаправленное пальцевое исследование служит для детализации местных признаков заболевания с привлечением дополнительных методов диагностики.

Исследование анального канала осуществляется последовательным ощупыванием его стенок, начиная (чаще всего) с задней или (реже) с передней его полуокружности. Данные приемы позволяют определить подвижность, эластичность и характер складчатости слизистой оболочки анального канала и выявить имеющиеся изменения различных слоев стенки заднего прохода. При этом акцент делается на исследовании задней и передней стенок анального канала, так как патологические процессы чаще всего локализуются именно в этих зонах.

Методика проведения исследования

Ректальное пальцевое исследование проводят в различных положениях пациента: лежа на боку с согнутыми в тазобедренных и коленных суставах ногами, в коленно-локтевом положении, в положении на спине (на гинекологическом кресле) с согнутыми в коленных суставах и приведенными к животу ногами. Иногда для оценки состояния труднодоступных верхних отделов прямой кишки при пальцевом ректальном исследовании пациент находится в положении на корточках. При подозрении на перитонит или абсцесс пальцевое ректальное исследование осуществляют в положении пациента на спине, т.к. только при этом условии можно выявить симптом нависания и болезненность передней полуокружности стенки прямой кишки.

Пальцевому ректальному исследованию всегда должен предшествовать тщательный осмотр области заднего прохода, что нередко позволяет выявить признаки заболевания (наружные свищи, тромбоз наружных геморроидальных узлов, недостаточное смыкание краев заднего прохода, разрастание опухолевидной ткани, мацерация кожи и др.).

Методика пальцевого исследования прямой кишки заключается в следующем: указательный палец правой руки, на которую надета резиновая перчатка, обильно смазанный вазелином, осторожно вводят в задний проход, больному рекомендуют «потужиться», как при дефекации, и во время исследования максимально расслабиться, ногтевая фаланга введенного в кишку пальца ладонной поверхностью при мягком надавливании на стенку кишки скользит по слизистой оболочке в пределах одной полуокружности, затем поочередно обследуют остальные стороны кишки. Этапное последовательное ощупывание стенок кишки имеет важное значение для обнаружения новообразований, особенно небольших размеров.

Следует еще раз подчеркнуть, что выбор положения больного для пальцевого ректального исследования зависит от состояния пациента, опыта и знаний врача, позволяющих ему по данным анамнеза и осмотра избрать наиболее оптимальные условия для ректального исследования.

Двупальцевое исследование (один палец в прямой кишке или в анальном канале, другой — снаружи). Этот прием применяется для детального исследования мышц заднего прохода, ишиоректальной клетчатки, куперовских и бартолиновых желез, копчика и ректовагинальной перегородки. Наиболее оптимальные условия для проведения двупальцевого исследования создаются при положении пациента на спине на гинекологическом кресле.

Двуручное исследование. Этот метод используется у женщин и мужчин при злокачественных поражениях передней стенки прямой кишки. У женщин его применяют в двух вариантах для дифференциальной диагностики опухолей и воспалительных инфильтратов, располагающихся в зоне ректовагинальной перегородки, гениталий и полости малого таза.

Первый вариант — влагалищное двуручное исследование — направлен на выявление степени распространения опухоли передней стенки прямой кишки и ее подвижности относительно гениталий, а также на распознавание метастазов в клетчатке малого таза. Второй вариант — прямокишечное двуручное исследование — дает дополнительную информацию о вовлечении в процесс задней стенки тела матки, о поражении брюшины дугласова пространства (при метастазах Шнитцлера).

Инструментальные исследования

Аноскопия

 - метод инструментального исследования прямой кишки путем осмотра ее внутренней поверхности с помощью аноскопа, введенного через задний проход. Исследование рассчитано на осмотр анального канала и прямой кишки на глубину до 12—14 см. Положение пациента в колено-локтевом положении на кушетке, либо на гинекологическом кресле. 

Ректороманоскопия (ректоскопия)

 — метод эндоскопического обследования прямой кишки и дистального отдела сигмовидной кишки путем осмотра их внутренней поверхности с помощью ректороманоскопа, введенного через задний проход.

Ректороманоскопия — наиболее распространенный, точный и достоверный метод исследования прямой кишки и нижнего отдела сигмовидной кишки. В практике колопроктолога ректороманоскопия является обязательным компонентом каждого проктологического исследования. Данное исследование позволяет визуально оценить внутреннюю поверхность прямой и дистальной трети сигмовидной кишки до уровня 20—35 см от заднего прохода.

Все большее распространение получает ректоскопия, осуществляемая с профилактической целью. Для профилактики злокачественных новообразований прямой кишки людям старше 40 лет рекомендуется проводить ректороманоскопию один раз в год.

Опытный колопроктолог проводит ректоскопию без- или малоболезненно, благодаря чему часто анестезия не требуется.

Противопоказания

Противопоказаний к осмотру кишки через ректороманоскоп практически нет. Однако при некоторых состояниях и заболеваниях (профузное кровотечение из кишки, сужение ее просвета врожденного или приобретенного характера, острые воспалительные заболевания анального канала и брюшной полости, острая трещина анального канала) исследование откладывается на некоторое время (например на время проведения курса консервативной терапии) или выполняется с большой осторожностью при щадящих положениях больного или после обезболивания.

Техника проведения ректороманоскопии

Для прохождения исследования пациент встает на кушетку на четвереньки.

Ректороманоскопия проводится только после непосредственного пальцевого исследования прямой кишки. Ректороманоскопию жесткими тубусами обычно проводят в коленно-локтевом положении пациента. Эта позиция очень удобна для исследования: передняя брюшная стенка как бы немного провисает, что облегчает проведение тубуса из прямой кишки в сигмовидную.

Ректороманоскоп после проверки работы осветительной системы и смазывания тубуса вазелином или гелем вводят в задний проход по продольной оси анального канала на глубину не более 4—5 см. Затем удаляют обтуратор, и все дальнейшее выполнение ректороманоскопии проходит только под контролем зрения. Проводят тубус таким образом, чтобы край его не упирался в стенку кишки, а следовал строго по просвету кишки, при этом постоянно подкачивают в кишку воздух.

При выполнении ректороманоскопии врач обращает внимание на цвет, блеск, влажность, эластичность и рельеф слизистой оболочки, характер ее складчатости, особенности сосудистого рисунка, наличие патологических изменений, а также оценивает тонус и двигательную функцию осматриваемых отделов.

У здорового человека при ректороманоскопии слизистая оболочка имеет интенсивную розовую окраску, блестящую, гладкую и влажную поверхность с хорошим световым рефлексом; она эластична, сосудистый рисунок нежный или отсутствует. Слизистая оболочка дистальной части сигмовидной кишки розового цвета с гладкими циркулярными поперечными складками; толщина и высота складок не превышают 0,2 см. Сосудистый рисунок имеет нежную сеть и виден более четко. Тонус стенки кишки определяется при выведении тубуса. Для нормального тонуса кишки характерно конусовидное равномерное сужение просвета с сохраненным рельефом складок.

Осложнения

Ректороманоскопия - безопасная процедура.

Осложнения (перфорация стенки кишки и др.) при методически правильно проведенной ректоскопии встречаются крайне редко. При перфорации прямой кишки показано экстренное оперативное вмешательство.

Подготовка к ректороманоскопии

Важным условием для проведения ректороманоскопии является тщательное очищение толстой кишки от содержимого. Накануне ректоскопии больным днем назначают малошлаковую диету, вечером — только чай. Исследование проводят натощак.

Для подготовки кишки к исследованию ее очищают при помощи клизм (1,5-2 литра простой воды температуры тела). Первую клизму желательно сделать накануне исследования вечером, примерно за 3-4 часа до исследования ставят еще 2 клизмы с перерывом 45 минут.

Для постановки очистительной клизмы используют кружку Эсмарха. Ее можно купить практически в любой аптеке.

Кружка Эсмарха — это резервуар (стеклянный, эмалированный или резиновый) емкостью 1,5—2 л. У дна кружки имеется сосок, на который надевают толстостенную резиновую трубку. У резинового резервуара трубка является его непосредственным продолжением. Длина трубки около 1,5 м, диаметр—1 см. Трубка заканчивается съемным наконечником (стеклянным, пластмассовым) длиной 8—10 см Наконечник должен быть целым, с ровными краями. Предпочтительно использовать пластмассовые наконечники, так как стеклянным наконечником со сколотым краем можно серьезно травмировать кишку. После использования наконечник хорошо моют мылом под струей теплой воды и кипятят. Рядом с наконечником на трубке имеется кран, которым регулируют поступление жидкости в кишечник. Если крана нет, его можно заменить бельевой прищепкой, зажимом и т.п.

Для клизм используйте питьевую воду. Для детей лучше использовать только кипяченую воду. Температура воды — около 37— 38 градусов. Более холодная вода значительно усиливает двигательную активность кишечника, вызывает неприятные болевые ощущения. Использовать для клизмы воду с температурой более 40 градусов опасно для здоровья.

Один из способов постановки клизмы: лягте на кровать ближе к краю на левый бок с согнутыми и подтянутыми к животу ногами. Под ягодицы подложите клеенку (полиэтиленовую пленку), свободный край которой опустите в ведро на случай, если не сможете удержать воду. В кружку Эсмарха налейте 1—1,5 л воды комнатной температуры, поднимите ее кверху на высоту 1—1,5 м и опустите наконечник вниз, чтобы выпустить небольшое количество воды и вместе с нею воздух из трубки. Заполните трубку (выведите немного жидкости из трубки), после чего, не опуская кружку, закройте кран на резиновой трубке. Проверьте, не разбит ли наконечник, смажьте его вазелином (мылом, растительным маслом) и, раздвинув ягодицы, введите наконечник в заднепроходное отверстие легкими вращательными движениями. Первые 3—4 см вводите наконечник по направлению к пупку, затем еще на 5—8 см — параллельно копчику. Если встречаются препятствия и трубка упирается в кишечную стенку или в твердый кал, извлеките ее на 1—2 см и откройте кран. Вода под давлением поступит в толстый кишечник. Почти сразу появится ощущение «наполнения» кишечника, позывы на стул. В эти моменты нужно уменьшить скорость подачи жидкости из кружки, закрыв кран на трубке или пережав ее. Уменьшить неприятные ощущения помогут круговые мягкие поглаживания живота.

При закупорке наконечника каловыми массами его следует извлечь, прочистить и ввести снова. Если прямая кишка наполнена калом, попробуйте размыть его струей воды. Кружку Эсмарха опорожнять нужно не полностью. Оставив на дне немного воды, чтобы в кишечник не попал воздух, закройте кран, регулирующий поступление жидкости, и извлеките наконечник.

На промежность положите заранее подготовленную прокладку (тканевую, многократно сложенную ленту туалетной бумаги и т. п.), которую нужно зажать между ног.

Ультрасонография (УЗИ)

является ценным методом диагностики колоректального рака, позволяет оценить степень его распространения, судить о наличии метастазов в печени и лимфатических узлах. Использование эндоректального датчика и ультразвуковой колоноскопии позволяет расширить возможности объективной диагностики.

Оценка состояния внешне доброкачественных аденом, определение опухолевой инвазии кишечной стенки при раке, а также оценка состояния околокишечных лимфатических узлов могут быть осуществлены при выполнении ультразвуковых исследований прямой и ободочной кишки.

Интраоперационная ультрасонография - метод, позволяющий с большой достоверностью (при комплексном применении с трансабдоминальным УЗИ) определить распространенность злокачественного процесса, провести дифференциальную диагностику очаговых образований в печени. Точность диагностики интраоперационной ультрасонографии при метастатическом поражении печени у больных раком толстой кишки составляет 99,2%.

Комбинированное применение двух методик ультразвукового исследования (через переднюю брюшную стенку и эндоректально) помогает провести дифференциальную диагностику воспалительных и опухолевых процессов в прямой кишке (дистальный неспецифический колит — рак).

При остром парапроктите ультразвуковое исследование на дооперационном этапе дает возможность диагностировать ранние проявления воспалительного процесса в клетчатке, внутреннее отверстие свища, расположение свищевого хода по отношению к волокнам сфинктеров, вовлечение стенки прямой кишки. Для этих целей используют также чреспромежностный доступ наряду с применяемыми эндоректальным и трансабдоминальным. Все выше перечисленное в одинаковой степени относится к диагностике хронического парапроктита (свища прямой кишки).

Высока разрешающая способность ультразвука в диагностике внеорганных опухолей параректальной клетчатки, которые могут симулировать опухоль прямой кишки. Точность диагностики составляет 90%.

При исследовании через переднюю брюшную стенку определяются размеры образования, расположение верхнего полюса, что важно для выбора операционного доступа, выявляются взаимоотношения с тазовыми отделами мочеточников, мочевым пузырем.

С помощью эндоректальной ультрасонографии возможна диагностика небольших образований, более точная топическая диагностика по отношению к леваторам, а также определение прорастания опухолью стенки прямой кишки.

Ультрасонография является методом, который позволяет без существенной подготовки и больших технических трудностей определить состояние прямой кишки и соседних органов, что особенно важно для диагностики воспалительных заболеваний (язвенный колит, болезнь Крона), дивертикулярной болезни и др. Точность диагностики зависит во многом от правильной интерпретации полученных данных и от опыта исследователя.

Рентгенологическое исследование толстой кишки

Важное значение в обследовании проктологического пациента имеет изучение состояния всей толстой кишки рентгенологическим методом. Наибольшую диагностическую ценность представляет ирригоскопия. Именно с нее необходимо начинать рентгенологическое исследование толстой кишки.

Ирригоскопия

 — рентгенологическое исследование толстой кишки при ретроградном заполнении ее рентгеноконтрастной взвесью. 

Ирригоскопия применяется для уточнения диагноза (пороки развития, опухоли, хронический колит, дивертикулез, свищи, рубцовые сужения и др.).

Этот метод имеет поисковое, диагностическое и дифференциально-диагностическое значение. При ирригоскопии обязательно используются следующие методики: тугое заполнение кишки, изучение рельефа слизистой оболочки после опорожнения кишки от контрастной массы, двойное контрастирование.

Тугое заполнение толстой кишки контрастной массой позволяет получить представление о форме и расположении органа, протяженности кишки в целом и ее отделов, эластичности и растяжимости стенок кишки, а также выявить грубые патологические изменения и функциональное состояние баугиниевой заслонки. Степень опорожнения толстой кишки дает возможность представить характер функционального состояния различных ее отделов.

Изучение рельефа слизистой оболочки имеет наибольшее значение для диагностики различных форм колитов, проявляющихся функциональными нарушениями и органическими изменениями стенок толстой кишки.

Двойное контрастирование — одна из наиболее информативных методик выявления новообразований толстой кишки. Кроме того, эта методика уточняет состояние самой кишки — ее эластичность, подвижность.

Для выявления моторно-эвакуаторной активности толстой кишки применяется метод перорального приема бариевой взвеси с последующим периодическим (через 3, 9, 34, 48 ч и т. д.) рентгенологическим контролем за ее продвижением по толстой кишке.

Ирригоскопия противопоказана при тяжелом состоянии больного и при перфорации стенки толстой кишки.

Фистулография

Этот метод используется для распознавания и дифференциальной диагностики при заболеваниях аноректальной и крестцово-копчиковой областей при наличии свищей на коже.

Главная задача фистулографии заключается в выявлении направления хода свища, его протяженности, разветвлений, образования полостей и взаимоотношений со смежными органами и тканями.

Непосредственное введение контрастного вещества в свищевой ход осуществляется колопроктологом в рентгеновском кабинете. Снимки выполняют в прямой и боковой проекциях. Оценка данных фистулографии производится рентгенологом.

Другие рентгенологические методики (париетография, лимфография, ангиография) в колопроктологической практике применяются реже и по особым показаниям.