Диагностика и лечение женского бесплодия

Бесплодие - это неспособность пары зачать ребенка после одного года регулярных незащищенных половых актов при возрасте женщины до 35 лет, и после шести месяцев, если женщина старше 35 лет. Бесплодие является распространенным заболеванием, встречается примерно у 15% пар репродуктивного возраста во всем мире и чаще в развивающихся странах.

Способность пары забеременеть зависит от фертильности как мужчины, так и женщины. Выявлено, что причины бесплодия в развитых странах в 8 % случаев связаны с мужским фактором, в 37 % - с женским фактором бесплодия, а 35 % - с проблемами у обоих партнеров. Приблизительно в 5% пар причина бесплодия не ясна. Именно поэтому врач обычно обследует обоих партнеров.

Хирургия для диагностики и лечения бесплодия

Лапароскопия по-прежнему играет важную роль в диагностике и лечении бесплодия.

Лапароскопия при бесплодии - это минимально инвазивная хирургическая процедура, при которой используется лапароскоп (оптоволоконная трубка со светом и видеокамерой), вводимый через два или более мелких разреза, часто в пупке. С помощью лапароскопии хирург может визуально осмотреть репродуктивные органы малого таза. Процедура проводится под общим наркозом и обычно занимает от 30 до 45 минут.

При выявлении кист, образований в яичниках, при непроходимости труб, миомах матки, эндометриозе, спаечной болезни и других состояниях, вызывающих бесплодие, возможно использование лапароскопии в качестве как диагностического, так и лечебного метода.

Лапароскопия также рекомендуется в качестве диагностического метода, когда другие методы диагностики не привели к выявлению причин бесплодия, обследование продолжается не более года.

Операции на маточных трубах при бесплодии:

• Сальпингоовариолизис - рассечение спаек в области придатков матки, восстановление анатомически правильного расположения яичников и маточных труб.
• Сальпингостомия - создание нового фибриального отдела маточных труб при наличии гидросальпинксов или окклюзии дистальных отделов.
• Электрокаутеризация и дриллинг яичников при синдроме поликистозных яичников - хирургическое стимулирование овуляции при поликистозных яичниках. Проводится лапароскопическая электродеструкция поликистозной андрогенпродуцирующей ткани яичников, приводящая к восстановлению овуляции.

Женщины с синдромом поликистозных яичников (СПКЯ), устойчивые к лечению кломифен цитратом, составляют группу пациентов, для которых выполнение лапароскопии является альтернативным лечением при условии, что у них хороший овариальный резерв (уровень анти-мюллерова гормона > 5 нг / мл). Преимущество этого варианта лечения заключается в улучшении гормонального фона, стимулировании роста доминантного фолликула, предотвращении риска синдрома гиперстимуляции яичников и снижении частоты многоплодной беременности, снижении рисков, связанных со стимуляцией гонадотропинами.

Особую категорию составляют пациентки с бесплодием, ассоциированным с эндометриозом. Как известно, около 50% пациенток с эндометриозом имеют проблемы с наступлением и вынашиванием беременности. Поверхностный или малые формы эндометриоза наиболее часто сопряжены с бесплодием. Коагуляция поверхностных очагов эндометриоза наряду с ревизией брюшной полости увеличивает шансы на естественную беременность.

Что касается распространенных форм эндометриоза и бесплодия, то тут также есть показания к оперативному лечению. Доказано, что после хирургического лечения шансы на беременность, как естественным путем, так и с использованием вспомогательных репродуктивных технологий увеличиваются. Настораживающие симптомы, помимо бесплодия: болезненные и обильные менструации, боли в нижних отделах живота.

Ведутся дискуссии по поводу взаимосвязи миомэктомии и бесплодия. Однако на сегодняшний день понятно, что субмукозная локализация миомы является основным показанием к операции при бесплодии. При трансмуральном расположении есть относительные показания. Чем ближе к полости матки располагается узел, тем большее влияние оказывает на фертильность.

Гистероскопия при бесплодии

Гистероскоп - небольшая трубка, с источником света, которая вводится через шейку в полость матки, чтобы визуализировать слизистую оболочку матки и устья маточных труб. Гистероскопия обычно проводится у женщин с аномалиями развития матки, наличием полипа или другой патологии полости матки по данным УЗИ. Диагностическая офисная гистероскопия может быть выполнена в кабинете врача без наркоза или седации. С помощью гистероскопии выявляют и лечат ряд состояний, которые могут влиять на фертильность женщины.

• Диагностика и удаление субмукозной миомы матки, полипов или синехий полости матки.
• Оценка анатомии матки, выявление перегородки матки или других аномалий развития.
• Биопсия эндометрия (при хроническом эндометрите). Хронический эндометрит диагностируется примерно у 15% пациенток с бесплодием.

Гистероскопия - это самая частая операция в гинекологии. Аномальные маточные кровотечения, причина которых заключается в патологии эндометрия, в том числе при раках эндометрия, а также бесплодие являются показаниями к этой процедуре. Гистероскопия проводится под внутривенной анестезией, длительность процедуры обычно составляет от 15 до 40 мин. В дневном стационаре женщины обычно проводят в общей сложности 3 - 6 часов.

Гистероскопию можно сочетать с проверкой проходимости маточных труб, что очень удобно и комфортно для пациенток с бесплодием. Условием является оснащенность клиники УЗ-аппаратами и наличие специалистов, владеющих одновременно хирургическими и диагностическими навыками. В Ильинской больнице все эти условия соблюдены.

Проверка проходимости маточных труб - гистеросальпингография и эхогистеросальпингография

Непроходимость маточных труб может возникать в результате воспалительных заболеваний органов малого таза, эндометриоза или спаечного процесса малого таза в результате абдоминальной инфекции или хирургического вмешательства.

Гистеросальпингограмма (ГСГ) используется для выявления структурных нарушений матки и маточных труб. Метод заключается во введении небольшого катетера через шейку матки в полость матки. Контрастное вещество, которое можно увидеть на рентгеновском снимке, вводится через катетер и заполняет матку и маточные трубы. На рентгеновском снимке будет видна матка неправильной формы или непроходимые маточные трубы. Тест обычно проводится до 14 дня менструального цикла, сразу после менструации.

Эхогистеросальпингография - исследование проходимости маточных труб с использованием УЗИ. Через катетер полость матки заполняют стерильным физиологическим раствором, врач с помощью ультразвукового датчика визуализирует проходимость раствора через трубы, фиксирует результаты на снимках.

Стимуляция яичников

Одним из методов лечения бесплодия является стимуляция яичников. Применяется этот метод чаще в программах ЭКО, однако по определенным показаниям этот метод может быть эффективен в общегинекологической практике.

Обычно проверка функции яичников входит в стандартный протокол обследования пациентки с бесплодием наряду с гормональным статусом, количеством антральных фолликулов по УЗИ, тестированием на овуляцию, динамической фолликулометрией, исследованием прогестерона на 21-23 дни менструального цикла. Все эти исследования в совокупности позволяют оценить овариальный резерв или способность яичников продуцировать яйцеклетки и наличие или отсутствие овуляции. В случае ановуляции, то есть когда овуляции не происходят или из яичника не выходят яйцеклетки, с помощью особой схемы стимуляции добиваются «вынужденной» овуляции. Запланированные контакты в оптимальные сроки позволяют достигнуть желаемой беременности.

В программах ЭКО используются другие схемы стимуляции овуляции. В случаях, когда имеются противопоказания к стимуляции овуляции, яйцеклетку можно получить в естественном цикле. В схемах стимуляции овуляции и суперовуляции (при ЭКО) используются препараты человеческого менопаузального гонадотропина (чМГ), содержащие ФСГ и ЛГ, агонисты гонадотропин-рилизинг гормонов (а-ГтРГ), представляющих собой группу синтетеческих соединений, сходных с естественными гонадотропными гормонами. Применяются «короткие» и «длинные» схемы стимуляции суперовуляции. Применение «коротких» схем рекомендовано пациенткам с ранее «бедным» ответом на стимуляцию суперовуляции, женщинам возрастной группе старше 35 лет, со сниженными резервными возможностями яичников. К недостаткам «коротких» схем относится: формирование фолликулярных кист яичников, возникновение «паразитарного» пика ЛГ, который вызывает раннюю овуляцию и лютеинизацию оставшихся фолликулов. Применение «длинных» схем рекомендовано женщинам с эндометриозом, СПКЯ, гиперпролактинемией, миомой матки.

ЭКО при бесплодии

Экстракорпоральное оплодотворение (ЭКО) - это сложная серия процедур, используемых для улучшения фертильности пары и включающая выращивание ооцитов в женском организме, извлечение их из яичников путем пункции через задний свод влагалища, оплодотворение этих клеток спермой супруга или донора, культивирование эмбрионов в питательной среде и последующий перенос полученных эмбрионов в полость матки женщины.

ЭКО рекомендуется женщинам с идиопатическим / необъяснимым бесплодием, при трубном факторе бесплодия, для женщин в позднем репродуктивном возрасте, для пар из группы риска по генетическим заболеваниям, требующим предымплантационной генетической диагностики (ПГД). При ЭКО зрелые яйцеклетки собираются (извлекаются) из яичников и оплодотворяются спермой в лаборатории. Затем оплодотворенная яйцеклетка (эмбрион) переносятся в матку.

Таким образом, чтобы преодолеть бесплодие, требуется пройти весьма непростой путь. Оценка совокупности факторов, учет состояния здоровья партнера, перенесенных и сопутствующих заболеваний позволяют выбрать оптимальный и наиболее короткий путь. Высокая квалификация врача в сочетании с пониманием пациентки и пары позволяют преодолеть эту проблему.