Саркомы костей и мягких тканей у детей и подростков
Саркомы костей и мягких тканей– это обширная группа злокачественных мезенхимально-клеточных опухолей, составляющая около 6% от всех детских опухолей. Наиболее часто встречающимися являются остеогенная саркома, саркома Юинга и рабдомиосаркома. Более редкими опухолями являются хондросаркома, дерматофибросаркома, инфантильная фибросаркома, саркома Капоши. Выживаемость в данной группе опухолей увеличилась значительно за последние 30 лет, в основном за счет развития лекарственного лечения. Различия в диагностике, терапии и прогнозах обусловлены гетерогенностью данной группы опухолей.
Остеогенная саркома (остеосаркома).
Остеогенная саркома – наиболее распространенная опухоль костей, составляющая до 50% всех сарком костей и мягких тканей в детском и подростковом возрасте, характеризуется продукцией остеоида или незрелых клеток костной ткани.
Несмотря на то, что этиология развития остеогенной саркомы неизвестна, существует достоверная связь между развитием опухоли и быстрым ростом кости. Пик заболеваемости приходится на возраст активного роста ребенка - 13-16 лет. Наиболее часто остеосаркома локализуется в метафизах длинных трубчастых костей – бедренные, большеберцовые и плечевые кости.
При локализованных стадиях заболевания, долгосрочная выживаемость составляет 70-75%, в то время как при метастатической форме остеогенной саркомы не превышает 30%.
Факторами риска в развитии остеогенной саркомы являются:
- предшествующая лучевая или химиотерапия
- фиброзная дисплазия костей и другие доброкачественные поражения костной ткани
- наследственные синдромы предрасположенности к опухолям: герминальная мутация в гене RB1 (наследственная форма ретинобластомы), а также в гене TP53 (синдром Ли-Фраумени)
- синдром Ротмунда-Томсона – характеризуется поражением кожи (атрофия, телеангиоэктазия, гиперпигментация)
Таким образом, примерно 20% всех остеогенных сарком детского возраста имеют наследственную этиологию, в связи с чем семейный и наследственный анамнез играет большую роль в диагностике впервые выявленной остеосаркомы.
Клинические проявления болезни:
- боль в пораженной области
- частая связь с предшествующей травмой
- деформация конечности за счет мягкотканного компонента опухоли
- патологический перелом
- отсутствие температуры, общей слабости, снижение веса
- отсутствие изменений в анализах крови, за исключением повышения лактатдегидрогеназы (ЛДГ), щелочной фосфатазы (ЩФ) в 30-40% случаев
Диагностика:
- МРТ с контрастированием зоны, пораженной опухолью
- ПЭТ/КТ всего тела с 18-ФДГ ИЛИ остеосцинтиграфия с технецием+КТ органов грудной клетки с контрастированием
- биопсия новообразования с последующим гистологическим, иммуногистохимическим исследованием опухоли
При выборе диагностического метода оценки метастатического распространения опухоли, крайне важным является использование одного и того же метода, для адекватной оценки динамики в дальнейшем
Классификация:
1. Конвенциональная остеогенная саркома
- остеобластическая
- хондробластическая
- фибробластическая
- мелкоклеточная
- телеангиэктатическая
2. Юкстакортикальная (поверхностная) саркома
- параоссальная
- периоссальная
- редкие высокозлокачественные поверхностные остеосаркомы
Лечение:
Для лечения остеогенных сарком применяют химиотерапию и хирургическое лечение.
В настоящее время, при локализованных стадиях опухоли, в 95% возможно проведение органосохраняющих операций.
Предоперационная и послеоперационная химиотерапия критически значима в лечении остеогенной саркомы. В случае полного удаления опухоли, но без дальнейшего назначения лекарственной терапии, в 80% случаях развивается прогрессирование болезни.
Лучевая терапия не применяется в первой линии терапии остеогенных сарком у детей и может быть рассмотрена только как паллиативная симптоматическая терапия при прогрессировании болезни.
Саркома Юинга.
Саркома Юинга – злокачественная опухоль нейроэктодермального происхождения. Может локализоваться как в костях – длинных трубчатых и плоских, так и в мягких тканях. Помимо классической саркомы Юинга, существует ряд опухолей: опухоль Аскина, атипичная саркома Юинга, экстраоссальная саркома Юинга, которые относятся к опухолям семейства саркомы Юинга.
Пик заболеваемости приходится на возраст между 10 и 15 годами. Метастатическая форма болезни на момент первичной диагностики встречается примерно в 25% случаях. Наиболее часто поражаются легкие, кости и костный мозг. Метастатическое поражение печени, лимфатических узлов и головного мозга менее типично при саркоме Юинга. Показатели выживаемости варьируют, в зависимости от локализации опухоли и распространенности процесса. В случае локализованных стадий болезни, долгосрочная выживаемость составляет 60-70%, тогда как при метастатической форме - менее 30%. Наиболее неблагоприятным прогнозом обладают нерезектабельные опухоли (например, опухоль костей таза, черепа).
Клинические проявления болезни:
- отек мягких тканей и боль в пораженной области
- усиление боли после физических нагрузок и, что более характерно, ночью
- связь с предшествующей травмой
- лихорадка, слабость, потеря веса, анемия – встречается всего в 10-20%
Локализация опухолей:
- короткие и плоские кости 54% (кости таза, ребро, позвонок, ключица, лопатка, кости черепа)
- длинные трубчатые кости 42% (бедренная, большеберцовая, малоберцовая, плечевая, лучевая)
- экстраоссальные опухоли 4%
Диагностика:
- МРТ пораженной области
- КТ органов грудной клетки
- ПЭТ/КТ всего тела или остеосцинтиграфия с технецием
- аспирационная биопсия костного мозга
- core-биопсия с последующим гистологическим, иммуногистохимическим исследованием материала
- молекулярно-генетическое исследование ткани опухоли: определение транслокаций EWSR1 - FLI1/ EWSR1-ERG/ FUS-ERG или FUS-FEVfusions.
Лечение:
Саркома Юинга обладает высокой чувствительностью к химиотерапии и лучевой терапии. При отсутствии системного лечения, рецидивы развиваются примерно у 90% пациентов.
1. Локальное лечение: хирургическое лечение и лучевая терапия. Хирургическое лечение проводится, при возможности, органосохраняющее (с использованием эндопротезирования). Лучевая терапия применяется как локальный контроль в случае невозможности удаления опухоли, например, при поражении костей таза. Также обязательной является лучевая терапия на область метастатического распространения (легкие, кости).
2. Системная химиотерапия является критически важным фактором в лечении сарком Юинга. Применяются интенсивные мультимодальные схемы химиотерапии, с обязательным использованием антрациклинов и алкилирующих препаратов.
Рецидив:
Подавляющая часть рецидивов развивается в течение 2 лет от инициального диагноза, но встречаются также и поздние рецидивы – примерно 13% от общего количества. Наиболее неблагоприятный прогноз ожидается у пациентов с ранним рецидивом. В случае поздних рецидивов возможна попытка назначения терапии первой линии, с использованием аналогичных курсов лекарственного лечения, лучевой терапии и хирургического этапа. Также существуют различные схемы химиотерапии второй линии и таргетная терапия.
Рабдомиосаркома.
Саркомы мягких тканей у детей – гетерогенная группа опухолей, развивающихся из примитивных мезенхимальных клеток, составляет всего 3-4% от всех детских онкологических заболеваний. Рабдомиосаркома (РМС) – наиболее распространенная опухоль в указанной группе и составляет около 50% от всех сарком мягких тканей, встречающихся в детском возрасте. Более 60% случаев РМС диагностируются в возрасте младше 6 лет. В 5-10% развитие РМС связано с наследственными синдромами, такими как синдром Ли-Фраумени, Беквита-Видеманна, Костелло, DICER1 синдром, нейрофиброматоз.
Классификация морфологическая:
- эмбриональная РМС – «средний» прогноз
- ботриоидная и веретеноклеточная РМС – более благоприятный подтип эмбриональной РМС
- склерозирующая и веретеноклеточная РМС с мутацией в гене MyoD1 – редкий подтип эмбриональной РМС с менее благоприятным прогнозом
- альвеолярная рабдомиосаркома с мутацией в гене FOXO1 – характеризуется наиболее агрессивным и резистентным течением, прогноз неблагоприятный
Классификация по локализации:
- РМС головы и шеи (орбита, параменингеальная локализация, ротоглотка) – наиболее часто встречаются в младшем возрасте
- РМС урогенитального тракта – около 80% относятся к эмбриональным рабдомиосаркомам
- РМС конечностей – чаще встречаются в подростковом возрасте, среди них большая часть – альвеолярные РМС
Клинические проявления:
Симптомы болезни зависят, в первую очередь, от локализации опухоли и наличия/отсутствия метастазов.
- отек и боль в пораженной области
- наличие пальпируемого образования в мягких тканях
- при параменингеальных локализациях: заложенность носа, носовые кровотечения, экзофтальм, головные боли, анизокория.
Диагностика:
- МРТ с контрастированием пораженной области
- КТ органов грудной клетки
- УЗИ малого таза
- аспирационная биопсия костного мозга с последующим цитологическим исследованием, с целью определения атипичных клеток
- остеосцинтиграфия с технецием для исключения метастатического поражения костей
- люмбальная пункция с цитологическим исследованием ликвора при РМС параменингеальных локализаций
- биопсия опухоли с гистологическим и иммуногистохимическим исследованием ткани опухоли
- биопсия увеличенного регионарного лимфатического узла, с целью подтверждения/исключения метастазирования
- цитогенетическое исследование методом FISH– определение мутации в гене FOXO1
Лечение:
Терапия РМС подразумевает риск-адаптированный подход: рабдомиосаркомам низкого, среднего и высокого риска показана различная интенсивность лекарственного лечения.
Все современные мультимодальные протоколы лечения РМС обязательно включают в себя интенсивную химиотерапию с целью уменьшения объема опухоли и эрадикации макро- и микроскопической метастатической болезни, локальный контроль в объеме хирургического лечения и лучевой терапии. При проведении хирургического этапа крайне важным фактором является полное удаление опухоли (R0 резекция – отсутствие опухолевых клеток по краю резецированной опухоли).
В условиях Ильинской больницы возможно проведение эндоскопического хирургического лечения сложных параменигеальных локализаций РМС, а также всех современных международных протоколов химиотерапии.
Супик Жанна Сергеевна 