Надпочечниковая недостаточность. Лечение в стационаре
В июне 2022 в Отделение экстренной помощи Ильинской больницы обратилась женщина 72 лет с жалобами на выраженную слабость, низкое артериальное давление в течение дня, тошноту, рвоту, резкое снижение аппетита. Было принято решение о госпитализации с целью дообследования и корректировки терапии.
В 2004 г. пациентке был установлен диагноз первичной надпочечниковой недостаточности (НН) (сниженная работа надпочечников). Все эти годы она получала преднизолон и флудрокортизон. Данная терапия не корректировалась, несмотря на регулярные консультации в различных лечебных учреждениях г. Москвы.
При обследовании в Ильинской больнице, помимо низкого артериального давления (гипотонии), выявлено значительное снижение уровня натрия, в связи с чем срочно начата терапия, соответствующая современным международным рекомендациям (учитывая важность контроля натрия и недопущения его быстрого повышения).
Лечение оказало положительное действие - артериальное давление нормализовалось, тошнота и слабость значительно уменьшились, аппетит вернулся, лабораторные показатели значительно улучшились.
Пациентка находилась у нас 3 дня, и уже к концу госпитализации отметила посветление кожных покровов, хотя ранее считала, что загорела во время отдыха. Важно отметить, что цвет загара при надпочечниковой недостаточности, не связанный с инсоляцией, говорит о неадекватной терапии, недостаточно замещающей функцию надпочечников.
При дообследовании был выявлен остеопороз и предиабет. Это связано не только с возрастными изменениями, но и с некорректно подобранным ранее препаратом заместительной терапии.
Пациентка многие годы испытывает слабость по утрам, имеет низкое артериальное давление, быстро устает, что дополнительно подтвердило наше предположение о явно неоптимальной схеме терапии. Триггером выраженной декомпенсации заболевания у нашей пациентки оказалась совокупность факторов:
- отсутствие адекватной подготовки перед холецистэктомией (удаление желчного пузыря), проведенной за 1 месяц до госпитализации к нам, несмотря на то, что пациентка консультировалась у эндокринолога.
- отказ от употребления соленой пищи в течение 1 месяца (выполнение рекомендаций хирурга после проведенной холецистэктомии).
- обильное потоотделение с учетом жаркой погоды, что увеличило потребность во флудрокортизоне (однако доза не была увеличена в связи с отсутствием такой информации).
Все вышесказанное связано с тем, что ни пациентка, ни ее врачи не были информированы о симптомах неадекватной терапии, о том, как проводить коррекцию доз препаратов в различных ситуациях, а именно эти моменты являются жизненно важными.
Мы провели обучение пациентки распознаванию признаков недостаточного и чрезмерного замещения функции надпочечников на фоне проводимой терапии, самостоятельной коррекции лечения в различных жизненных ситуациях и при сопутствующих заболеваниях, самостоятельным инъекциям гидрокортизона, выдали соответствующий информационный материал.
Сейчас пациентка чувствует себя гораздо лучше, мы постоянно с ней на связи (в рамках динамического наблюдения после госпитализации) и продолжаем корректировать терапию.
Первичная надпочечниковая недостаточность - тяжелое жизнеугрожающее заболевание, при котором надпочечники не способны производить достаточное количество своих гормонов (в первую очередь - глюкокортикоидов, минералкортикоидов), поэтому проводится пожизненная терапия, замещающая действие этих гормонов, появляется необходимость следовать определенным правилам изменения терапии в различных ситуациях (при ОРЗ, проведении гастроскопии или колоноскопии, и даже при стрессе), регулярный контроль электролитов (калия, натрия).
Заболевание достаточно редкое, распространённость в мире составляет всего 100-144 случая на миллион населения. Именно в связи с редкостью этого заболевания врачи могут забывать о тонкостях ведения уже развившейся декомпенсации и о мерах ее предотвращения, поэтому так важно подбирать терапию надпочечниковой недостаточности и проводить лечение сопутствующих заболеваний в клиниках с экспертной эндокринологической службой.
Статья подготовлена врачами-эндокринологами Ильинской больницы:
Виноградская Ольга Игоревна,
Бублик Евгения Викторовна,
Фарманов Александр Гамидович.
Виноградская Ольга Игоревна 