Один из 25 000: синдром де ля Шапеля
К эндокринологам
Ильинской больницы обратился Николай. Мужчине 52 года, предъявлял жалобы на избыточный вес, снижение полового влечения,
утомляемость при небольшой физической нагрузке. На момент обращения он
проходил курс химиотерапии по поводу В-клеточной лимфомы. На протяжении полугода до обращения в связи с
выраженной болью в позвоночнике Николай бесконтрольно ежедневно вводил себе
дексаметазон, что привело к вторичной надпочечниковой недостаточности.
Основной задачей врачей стала отмена дексаметазона и восстановление работы надпочечников без риска ухудшения состояния, поэтому начали терапию более щадящим для надпочечников препаратом. Постепенно снижали дозировку препарата и вновь ее повышали при простудных заболеваниях. В конце концов Николаю удалось полностью отказаться от препарата, работа надпочечников восстановилась, что показали результаты обследований.
Следующим был вопрос о тестостероне. При первом обращении Николай сообщил, что на протяжении последних 10 лет периодически получает терапию препаратами тестостерона, рекомендованную в сторонней клинике, в связи с низким уровнем собственного тестостерона. При этом снижение тестостерона объясняли избыточным весом. Мы попросили пациента принести всю имеющуюся медицинскую документацию и внимательно ее изучили.
Оказалось, что около 10 лет назад в связи с невозможностью зачать ребенка Николай прошел обследование, по результатам которого был выявлен низкий уровень тестостерона, высокий уровень ФСГ и ЛГ, отсутствие сперматозидов в спермограмме, малый объем яичек при УЗИ. Все указывало на то, что первопричина низкого уровня тестостерона крылась в проблемах с яичками. Такое состояние называется гипергонадотропным гипогонадизмом.
Чтобы разобраться в причинах такого состояния, врачи Ильинской больницы попросили Николая выполнить кариотипирование – исследование на наличие хромосомных аномалий. Каково же было удивление, когда полученный результат оказался характерным для женского кариотипа - 46,ХХ, хотя Николай имеет первичные и вторичные мужские половые признаки. По результатам консилиума с генетиками стало понятно, что у Николая синдром де ля Шапеля. Далее провели исследование по выявлению наличия локусов гена SRY, подтвержден SRY-позитивный вариант.
Кариограмма Николая
Кариограмма мужчины без
нарушений формирования пола (источник Williams textbook of endocrinology, 14th edition; Shlomo Melmed, Richard J. Auchus, Allison B. Goldfine, Ronald J. Koenig, Clifford J. Rosen. 2020)
Распространенность синдрома де ля Шапеля составляет 1 на 20 000—25 000 новорожденных мальчиков. Напомним, что развитие мужских половых органов происходит при наличии Y-хромосомы с геном SRY, но если происходит переход гена SRY с Y-хромосомы на X-хромосому, то развивается организм с женским кариотипом 46,XX, но по мужскому типу, т.к. сохраняются гены, ответственные за формирование мужского пола - происходит адекватная маскулинизация, развиваются мужские первичные и вторичные половые признаки.
Нам удалось понять причину низкого уровня тестостерона у Николая, мы назначили заместительную терапию препаратами тестостерона. С учетом желания Николая и его супруги родить ребенка, рекомендовали вспомогательные репродуктивные технологии с использованием донорской спермы. Жаль, что столько времени пара ждала естественного зачатия ребенка, что невозможно при такой патологии. Сейчас у Николая и его супруги есть понимание дальнейшего плана действий.
Демонстрацией этого случая мы хотели бы напомнить о необходимости тщательной диагностики причин низкого уровня тестостерона, так как это напрямую влияет на терапию, план наблюдения и возможность естественного зачатия ребенка.
Виноградская Ольга Игоревна 