Узловой зоб

В Ильинской больнице ведет прием и оперирует доктор медицинских наук Владимир Ванушко - эксперт в области хирургических вмешательств на щитовидной железе. Доктор Ванушко - профессор института высшего и дополнительного профессионального образования ФГБУ «НМИЦ Эндокринологии» МЗ РФ, соавтор современных отечественных клинических рекомендаций по диагностике и лечению ряда заболеваний щитовидной железы. Узнать больше.

• Что такое узловой зоб

Узловой зоб – собирательное понятие. Оно объединяет в себе ряд заболеваний, которые проявляются узловыми образованиями в щитовидной железе. Это может быть доброкачественный узел, так называемый коллоидный зоб. Это может быть опухоль щитовидной железы - как доброкачественная, так и злокачественная (рак). Рак щитовидной железы имеет несколько морфологичеких форм, и лечение разных форм будет друг от друга отличаться. Основная диагностическая задача состоит в том, чтобы определить, что это за узел в щитовидной железе – доброкачественный коллоидный зоб, доброкачественная опухоль или злокачественная опухоль. Опухоль щитовидной железы надо однозначно оперировать. Коллоидный узел оперируется не во всех случаях – если он никак себя не проявляет, то врач просто наблюдает больного, не предпринимая активных действий. Крайне редко случается так, что узел либо дорастает до размеров, заметных со стороны, либо приводит к компрессии трахеи. Вероятность таких событий составляет приблизительно 200 к 1.

• Ультразвуковая диагностика

Как правило, узловой зоб проявляется либо припухлостью в передней части шеи, любо появлением какого-либо образования. Но если всем людям сделать УЗИ, то обнаружится, что узлы есть у половины популяции, и подавляющее их число – коллоидные. Возникает вопрос: патология ли это – или некий вариант нормы? Назвать патологией то, что есть у половины популяции, сложно. Задача врача в этом случае – определить показания к УЗИ. На следующем этапе, когда с помощью УЗИ узел выявлен, необходимо провести биопсию, которая поможет дифференцировать заболевание и определить, коллоидный это зоб или опухоль.

• Биопсия и цитологический диагноз

Биопсия щитовидной железы проводится обычным шприцем с тонкой иглой. Врач под контролем УЗИ проводит иглу в узел и производит аспирацию – забирает материал и помещает его на предметное стекло, делая мазок. Мазок определённым образом окрашивается, врач-цитолог исследует препарат под микроскопом и ставит цитологический диагноз. Диагноз формулируется по современной классификации, которая разработана в Национальном Институте Онкологии (США) в городе Бетесда. Она так и называется – система Bethesda по оценке цитологии щитовидной железы, и имеет 6 основных позиций. Каждая позиция требует определённого клинического действия.

Bethesda 1 – неинформативная пункция, пункцию надо повторить.

Bethesda 2 - доброкачественное образование, клиническое действие – наблюдение.

Bethesda 3, 4, 5 и 6 - подозрение на наличие опухолевого процесса, есть тот или иной риск злокачественности.

В зависимости от позиции врач выбирает определённую хирургическую тактику и объём операции.

• Сдавление трахеи

Коллоидный узел, дорастая до определённых размеров, может проявлять себя объективными признаками сдавления трахеи. Причём у женщин к компрессии трахеи может привести один размер узла, а у мужчин – другой. Важен факт наличия компрессии, который легко установить при компьютерной томографии. Сужение просвета трахеи может привести к тому, что человек рано или поздно будет ощущать проблемы с дыханием. В этом случае показана операция. Консервативных альтернатив мало. Исключение составляет кистозное образование – в полость кисты может быть введён спирт, чтобы склерозировать и убрать симптом компрессии.

• Тиреотоксикоз

Иногда длительно существующие доброкачественные коллоидные узлы способны функционировать автономно, т.е. вырабатывать гормоны вне зависимости от регуляции работы щитовидной железы со стороны гипофиза. Это может привести к тиреотоксикозу. В таких случаях применяют лечение радиоактивным йодом. Больному даётся раствор, который содержит изотопы йода-131. Так как этот узел функционирует, а гормоны щитовидной железы состоят из йода, то радиоактивный йод накапливается в узле, и бета-излучение, которое генерирует изотоп, разрушает узел. Важно не уничтожить узел полностью, а подавить его функциональную автономию, ликвидировав тиреотоксикоз. Если по каким-то причинам человек отказывается от лечения радиоактивным йодом (радиофобия), то второй вариант – это хирургическое удаление поражённой доли железы.

• Фолликулярная опухоль

Цитологический диагноз Bethesda-4 означает фолликулярную опухоль. В этом случае операция является уже не только лечебным мероприятием, но и диагностическим. Только на основании биопсии – врач не может дифференцировать фолликулярную доброкачественную аденому от фолликулярного рака. Клетки и при аденоме, и при фолликулярном раке, полученные при пункции, выглядят одинаково. Всё зависит от характера их роста. Для рака характерен так называемый инвазивный рост, когда клетки прорастают в капсулу железы, в кровеносные сосуды. Эту информацию врачи могут получить только при гистологическом исследовании уже удалённого материала.

Вероятность фолликулярного рака в цитологической категории Bethesda-4 составляет порядка 10-15%. Условно говоря, из 10 операций только одна делается по поводу рака. Во всех остальных случаях это доброкачественные аденомы. Сегодня активно ведутся разработки генетических тестов, которые позволят определять мутации, характерные для рака щитовидной железы. Это позволит сократить число неоправданных операций.

• Рак щитовидной железы

Цитологический диагноз Bethesda-5 и Bethesda-6 – это подозрение на рак щитовидной железы. В этих случаях хирург делает операцию, определяя её объём по современному протоколу в соответствии с группой риска.

Если опухоль ограничена щитовидной железой, при этом отсутствуют поражённые регионарные лимфоузлы, нет факторов риска в анамнезе (к примеру, облучения в области шеи или отягощенного семейного анамнеза), тогда врач может выполнить органосохраняющую операцию и удалить только поражённую долю щитовидной железы. Если у пациента есть прорастание опухоли в капсулу, которое врач может предполагать на основании УЗИ, либо видны изменённые лимфоузлы, тогда необходимо удалять всю щитовидную железу и поражённые лимфоузлы. Даже если речь идёт о поражении только одной доли, вся железа удаляется целиком, потому что после операции будет назначена терапия радиоактивным йодом. Клетки рака щитовидной железы высокодифференцированы и обладают такой же способностью накапливать радиоактивный йод, как и щитовидная железа. Если оставить неизменённую долю и применить радиоактивный йод, то этот изотоп будет накапливаться только в неизменённой доле. Но смысл терапии в том, чтобы изотоп накапливался в возможных метастазах, которые нельзя определить доступными диагностическими методами.

• Нейромониторинг

В борозде между трахеей и пищеводом проходят возвратные гортанные нервы, с каждой стороны они прикрыты долей щитовидной железы. Эти нервы являются ветвями блуждающего нерва, они обеспечивают двигательную функцию и чувствительность структур гортани, в том числе голосовых складок. При повреждении одного возвратного нерва наступает паралич гортани – увеличивается нагрузка на дыхательный аппарат, потому что голосовая щель становится уже, чем в норме. Если повреждение возвратных нервов происходит с двух сторон, то гортань захлопывается. Возникает критическая голосовая щель, порядка 1-2 мм, которой недостаточно для нормального дыхания – пациент не может дышать самостоятельно.

В Ильинской больнице используются современные методы интраоперационного нейромониторинга, обеспечивающие безопасное выполнение хирургических операций на щитовидной железе.

Первый метод заключается в постоянном контроле электрической цепи. Одна часть цепи – это интубационная трубка, введенная в трахею, на которую наклеивается специальный электрод (контакты электрода находятся на голосовых связках). Другая часть цепи – щуп в руках хирурга. Когда хирург выделяет возвратный нерв или его ищет, он направляет импульс на этот нерв. Сигнал идёт по нерву вверх до голосовой связки. Если сигнал проходит – нерв невредим.

Эта методика помогает при рецидивах, когда на щитовидной железе выполняется повторная операция (при рубцовом процессе выделить нерв намного тяжелее, чем при первичной операции).

Второй метод – это постоянный нейромониторинг. Перед тем, как удалять долю щитовидной железы, хирург выделяет блуждающий нерв (вагус), веткой которого является возвратный гортанный нерв. На вагус надевается специальная клипса, обеспечивающая постоянную стимуляцию этого нерва. В ходе операции, по постоянному звуковому сигналу от стимуляции хирург понимает, что электрическая цепь с вагусом и возвратным нервом проходима. То есть путём постоянного мониторинга врач может не допустить повреждения нерва и развития паралича гортани.

Иногда в силу анатомических особенностей расположения нерва у пациента невозможно удалить долю щитовидной железы, не перерастягивая нерв. Также бывают ситуации, когда сигнал нейромонитора может пропасть. Если хирург сталкивается хотя бы с одним из этих условий, то понимает, что у пациента уже имеется паралич одной половины гортани. В этом случае он может изменить план операции и не удалять оставшуюся долю щитовидной железы, как это планировалось ранее, чтобы не привести ситуацию к развитию двустороннего паралича гортани.

• Реабилитация

Для реабилитации пациент должен использовать прибор ВокаСтим (аппарат для нейромышечной электрофониатрической и электроартикуляционной стимуляции), который позволяет быстрее восстановить функции нерва. Когда функция нерва восстановлена, производится повторная операция по удалению оставшейся доли щитовидной железы. Т.е. с помощью нейромонитора врач, с одной стороны, может предугадать грозное осложнение, а с другой, если оно всё же произошло, поменять план операции, чтобы не привести пациента к развитию необратимых последствий, когда он не сможет дышать самостоятельно.

• Сохранение функции околощитовидных желёз

По задней поверхности щитовидной железы расположены околощитовидные железы, по две с каждой стороны. Эти маленькие (до 5 мм) железы путём синтеза паратгормона регулируют кальциевый обмен. При полном удалении щитовидной железы почти у половины пациентов происходит временное нарушение функции околощитовидных желёз. Снижается выработка паратгормона, что приводит к снижению уровня кальция в крови.

Поскольку кальций является основным элементом, необходимым для мышечных сокращений, то его недостаток проявляется парестезиями (онемением кончиков пальцев, ощущением паутины на лице, появлением судорог). Поэтому во время операции хирург должен не только сохранить околощитовидные железы, но и нормальное кровоснабжение в них. Это связано с определёнными трудностями. Самая распространённая состоит в том, что в 40-45% случаев околощитовидные железы снабжаются от щитовидной железы. И, удалив железу, хирург может нарушить кровоснабжение околощитовидных желёз. Если в ходе операции хирург видит, что данные железы сохранить невозможно, то он интраоперационно осуществляет аутотрансплантацию околощитовидной железы. Обычно её подсаживают в грудино-ключично-сосцевидную мышцу, иногда и в другую крупную мышцу с хорошим кровоснабжением.

В ходе операции перед хирургом всегда стоит вопрос оценки функционального состояния околощитовидных желёз. Для этого применяется ряд флуоресцентных методик. Наиболее оптимальная из них – методика с применением индоцианина зелёного (ICG). Специальный прибор позволяет визуализировать околощитовидные железы и оценить их функциональное состояние еще до операции. Пациенту внутривенно вводится этот препарат, а затем прибор за счет специального свечения позволяет оценить, накапливается ли индоцианин в железах. Если железы «светятся» – значит, они функциональны. Если они «не светятся» – значит, они не кровоснабжаются, и необходимо провести их аутотрансплантацию. Это делается интроперационно (во время основной операции), с использованием специального оборудования.

Ильинская больница располагает всем необходимым оборудованием, наши хирурги всегда прилагают максимальные усилия, чтобы сохранить функцию органа.

• Выбор хирургического вмешательства

Сегодня считается, что классическая открытая тиреоидэктомия (удаление щитовидной железы) с возможностью визуального контроля за нервами и применением системы нейромониторинга, способной практически полностью исключить возможность двустороннего паралича гортани, максимально безопасна и эффективна. Кроме того, она значительно дешевле эндоскопических или роботических операций.

Эндоскопическая операция также может быть эффективна, но она не будет настолько безопасна, как открытая тиреоидэктомия. Она обеспечивает высокий внешний эстетический результат, однако она может стать причиной формирования специфических осложнений: плекситов (ситуаций, когда достаточно длительное время человек не может поднять руку), контрактур (формирования достаточно больших рубцов, если повреждается апоневроз). Похожие трудности возникают и с роботической операцией.

Кроме того, серьезный минус роботической и эндоскопической хирургии состоит в том, что они требует применения электрохирургических пособий, которые всегда имеют область поражения и повреждают нерв. Поэтому хирурги при эндоскопических и роботических операциях вынуждены оставлять часть ткани щитовидной железы в этой области. Конечно, если у пациента есть стремление к оптимальному эстетическому результату, то ему может быть проведена малоинвазивная операция, однако хирург обязательно должен предупредить пациента, что операция не будет столь же безопасна как открытая тиреоидэктомия.

• Медикаментозное лечение

Лекарственная терапия напрямую зависит от объёма и тактики операции. Если пациенту удалили одну долю щитовидной железы, то оставшаяся доля может взять на себя функцию всего органа. Определить насколько полноценно оставшаяся доля справляется со своими обязанностями можно в ходе динамического наблюдения: через 6-8 недель после операции у пациента проверяют уровень тиреотропного (ТТГ) гормона. Исходя из этого показателя, врач либо продолжает динамическое наблюдение (как правило, это контроль через полгода), либо назначает заместительную терапию.

Если щитовидная железа удалена полностью, то заместительная терапия назначается на следующий день после операции, пожизненно. В настоящее время существуют синтетические аналоги левотироксина, которые полностью восполняют дефицит этого гормона после удаления щитовидной железы.

При четком соблюдении рекомендаций врача (график приема и доза препарата), практически у каждого пациента можно добиться полной компенсации функций щитовидной железы. Качество жизни после удаления щитовидной железы не страдает. Достаточно одного приёма таблетки в день для того, чтобы добиться физиологической концентрации гормона в крови.

Заместительная терапия с применением современных синтетических препаратов левотироксина имеет благоприятный профиль безопасности, не вызывает нежелательных явлений (не увеличивает массу тела) и полностью компенсирует функцию щитовидной железы. 

Автор: Виноградская Ольга Игоревна ЭндокринологКандидат медицинских наук.