Всё о рахите
Мысль о том, что малыш может заболеть рахитом, приводит молодую маму в ужас. Её мучают тысячи вопросов. Что нужно делать, чтобы у ребенка не было рахита? До какого возраста сохраняется эта опасность? Если младенец потеет, если у него облысел затылок – он уже заболел или нет? Как с рахитом связана нехватка витамина D? Давать или не давать ребёнку витамин D, и зачем он вообще нужен? А при кормлении смесью нужен витамин D дополнительно или нет? А если мама кормит грудью – то как на это влияет её питание? Все ответы – в этой статье.
Что такое рахит
Это гетерогенная группа обменных заболеваний, характеризующихся недостаточной минерализацией костной ткани в зоне ростовых пластин и другими полиорганными осложнениями вследствие нарушений регуляции фосфорно-кальциевого обмена. При рахите нарушается обмен кальция и фосфора – тех веществ, из которых построены наши кости. При рахите кость становится более «мягкой», что может приводить к деформациям, а также при рахите кость плохо растет в дину и поэтому может отмечаться задержка роста с раннего возраста. При рахите нарушается не только минерализация костей, но страдают и мышцы, т.к. фосфор и кальций участвуют в снабжении мышц энергией и мышечном сокращении, то при недостатке этих минералов у ребенка может появляться мышечная слабость, он начинает раньше, чем обычно уставать, предпочитает посидеть, при тяжелых формах рахита могут развиваться судороги. Зубы - это тоже костная ткань, поэтому при рахите нарушается их минерализация, что приводит к их выпадению или развитию множественного кариеса.
Причина рахита
Причин развития рахита несколько:
- нарушение поступления в организм кальция, витамина D из-за несбалансированности рациона;
- снижение инсоляции, которая может приводить к недостаточной выработке витамина D в коже;
- мутации в генах, которые отвечают за обмен витамина D, фосфора и щелочной фосфатазы;
- хронические заболевания ЖКТ, сопровождающиеся мальабсорбцией (нарушением всасывания), а также заболевания почек;
- длительное применение ряда лекарственных препаратов в высоких дозах, которые нарушают кальций-фосфорный обмен (глюкокортикострероиды, химиопрепараты, диуретики и др.).
О функциях витамина D
Витамин D - это особенный витамин, который обладает гормональной активностью в организме.
Различают два типа витамина D:
- эргокальциферол (витамин D2), который имеет растительное происхождение и поступает в организм человека с пищей;
- холекальциферол (витамин D3) - образуется у животных.
Попадая в организм человека с пищей или синтезируясь в коже под действием УФ-излучения, образуется предшественник витамина D. Чтоб осуществлять свое действие в организме, образовавшийся предшественник поступает в печень, где к нему присоединяется ОН-группа в 25 положении и образуется 25(ОН)-витамин D (кальцидиол), затем в почках присоединяется еще одна ОН-группа и образуется 1,25(ОН)2-витамин D (кальцитриол). Кальцитриол (1,25(ОН)2D) является гормоном, поступая в кровь, он переносится к клеткам организма, на которых располагаются рецепторы к витамину D (VDR), эти рецепторы активируются и далее происходит регуляция работы других генов, например, генов, отвечающих за всасывание кальция и фосфора в кишечнике, реабсорбцию кальция в почечных канальцах, генов, отвечающих за развитие волосяных фолликулов и др. Таким образом, витамин D, посредством регуляции других генов, участвует в регуляции кальций-фосфорного обмена и других процессов в организме.
Источники витамина D, фосфора и кальция
Витамин D может всасываться из желудочно-кишечного тракта, поступая извне. Больше всего витамина D в рыбьем жире, треске, морепродуктах и фасоли. Типичный продукт, в котором много кальция – молоко. Творог, кефир, ряженка, простокваша, любые молочные продукты также содержат кальций. Фосфор содержится в рыбе и морепродуктах, а также в мясе, печени, костных мясных бульонах.
Синтез витамина D
Витамин D синтезируется в коже под влиянием ультрафиолета. Ребёнку нужно солнце. Причём под солнечными лучами ребёнок должен находиться максимально обнажённым. Но надо помнить, что под прямыми солнечными лучами ребёнку находиться вредно. Следует находиться в полутени, в кружевной тени от листьев деревьев. Этого вполне достаточно для образования витамина D. Ультрафиолет не проникает через оконное стекло, солнечный свет из окна не приводит к синтезу витамина D!
Рахитом болеют только дети раннего возраста?
Нет. Данное заболевание может возникнуть в любом возрасте. У взрослых людей это состояние называют остеомаляцией. Первые несколько лет жизни ребенка наиболее важны в плане чувствительности к достаточному обеспечению витамином D, кальцием и фосфором. В этот период ребенок активно растет и развивается, поэтому при состояниях, связанных с выраженным дефицитом витамина D, или при врожденных заболеваниях, связанных с нарушением кальций-фосфорного обмена, развиваются наиболее яркие клинические проявления рахита, а именно, задержка роста и деформации костей. Врожденные формы рахита, связанные с мутациями в генах, сопровождают пациента всю жизнь и требуют пожизненного лечения. Если пациент любого возраста получает длительно лечение глюкокортикостероидами, химиотерапевтическими препаратами по какому-то другому заболеванию, то у него имеется риск развития рахита. Нередко в подростковом возрасте девушки, иногда и молодые люди, соблюдают строгие диеты, что может приводить к ограничению поступления кальция, фосфора и витамина D и, соответственно, к рахиту.
Как питаться кормящей маме
Если поступает, и всасывается достаточное количество кальция, фосфора и витамина D, то формирование костей у ребенка будет правильным. Поэтому кроме нахождения на солнце, для ребёнка важно и полноценное питание: грудное молоко, в котором есть все три нужных компонента. А для того, чтобы они были, кормящая мама должна питаться сытно и разнообразно, употребляя в пищу те продукты, которые богаты кальцием, фосфором и витамином D. Вегетарианский стиль питания кормящей матери строго противопоказан! Введение прикорма должно произойти в положенные сроки. Если вы соблюдаете все эти рекомендации, то рахита, связанного с дефицитом витамина D, у вашего ребёнка не будет. Если у мамы имеется врожденная форма рахита (обусловленная мутациями в генах), то ей потребуется соблюдать рекомендации врача и принимать препараты в зависимости от формы рахита, чтобы поддерживать свой кальций-фосфорный обмен и в достаточном количестве обеспечивать кальцием и фосфором своего ребенка при кормлении грудью.
Симптомы рахита
Те симптомы, которые ранее считались симптомами рахита, на сегодняшний день абсолютно характерными для рахита не являются. Пример: первой фазой рахита считались такие симптомы, как возбудимость ребенка, нарушение сна, облысение затылка, потливость. Да, при рахите ребёнок действительно будет возбудимым, потливым, у него будут выпадать волосы. Однако каждый из этих признаков сам по себе признаком рахита не является! По их наличию у ребёнка поставить диагноз «рахит» нельзя. Потливость может быть свойством вегетатики, которая формируется у детей в 4 месяца. Практически у каждого ребёнка лысеет затылок при смене волос. У всех детей в 4 месяца изменяется система сна. Сами по себе эти симптомы о рахите не говорят. Однако если рахит есть – да, они обязательно присутствуют.
Искривление костей
При умеренном алиментарном дефиците витамина D, как правило, выраженного искривления костей не наблюдается.
При врожденных формах рахита или при тяжелом дефиците витамина D на первом году жизни у ребенка могут уже формироваться деформации костей. В ряде случаев деформируются кости черепа, и голова приобретает вытянутую форму с выраженными лобными буграми. Также могут появляться утолщения в области запястий, врачи это называют «рахитические браслетки», а утолщения на ребрах - «рахитические четки». С момента опоры ребенка на ноги, и особенно после начала самостоятельной ходьбы (после 1 года), начинают особенно быть заметными деформации ног. Ноги могут приобретать О-образную форму или Х-образную форму. Внешне у ребенка начинает меняться походка, он широко ставит ноги и ходит в как утенок, переваливаясь. Родители в связи с изменением походки и формированием деформаций начинают искать причину и обращаются к врачу-ортопеду. В большинстве случаев врач может сказать, что это «физиологический варус» (т.е. это нормально), НО это может быть первым проявлением заболевания, и важно либо сразу провести обследование, либо посмотреть несколько месяцев за ребенком, и если динамика отрицательная (усугубление деформаций), то обязательно провести обследование на предмет наличия рахита и уточнения формы рахита, которых множество, а проявляются они схоже. Также из-за деформаций ребенок может начать отставать в росте от сверстников, поэтому важно регулярно контролировать как ребенок растет.
Профилактическая доза витамина D
На сегодняшний день нет четких рекомендаций для контроля уровня витамина D в крови у детей. Однако если анализ сдается, то уровень 25(ОН)D в крови считается достаточным, если он соответствует не менее 20 нг/мл (по рекомендациям Американского института медицины) и не менее 30 нг/мл (по рекомендациям Международного общества эндокринологов). В России в 2018 году была разработана национальная программа по профилактике дефицита витамина D, по которой всем детям в зависимости от возраста и места жительства (независимо от того, есть ли анализ на 25 (ОН) D), рекомендуется принимать профилактическую дозу витамина D от 1000 МЕ до 1500 МЕ/сутки, круглогодично. С программой можно ознакомиться по ссылке.
Также в данной программе обозначены группы риска, т.е. дети или подростки, которые имеют факторы риска дефицита витамина D, например, дети с синдромом мальабсорбции, ожирением, хроническими заболеваниями и др. Следует помнить о том, что витамин D влияет на кальций-фосфорный обмен, в большей степени повышая уровень кальция в крови, поэтому даже когда Ваш ребенок получает профилактическую дозу витамина D (холекальциферол), рекомендуется проводить исследование кальция в крови и моче (хотя бы 1 раз в 6 месяцев) для предотвращения развития побочных эффектов, таких как: гиперкальциемии и гиперкальциурии. Необходимо знать, что есть категория людей (и взрослые и дети), которым витамин D противопоказан даже в минимальных дозах, т.к. при некоторых заболеваниях в организме нарушается либо деградация избыточного витамина D, либо происходит избыточное образование и накопление витамина D, данные состояния могут приводить к интоксикации витамином D с развитием тяжелых последствий (задержка физического и моторного развития ребенка, рвота, запоры, нефрокальциноз или нефролитиаз и др.). К заболеваниям, когда витамин D противопоказан, относятся инфантильная гиперкальциемия 1 типа (или дефицит 24-гидроксилазы; мутация в гене CYP24A1) и 2 типа (мутация в гене SLC34A1); гранулематозные заболевания; гипофосфатемический рахит с гиперкальциурией (мутация в гене SLC34A3).
Искусственное вскармливание
Если ребёнок на искусственном вскармливании, и в формуле смеси есть витамин D – достаточно его или нет? Несмотря на наличие холекальциферола в смеси, педиатры рекомендуют дополнительно давать ребенку в профилактической дозе витамин D.
Грудное вскармливание
В грудном молоке разных мам будет различное количество витамина D. Американское эндокринное общество рекомендует кормящим матерям принимать холекальциферол в суточной дозе 1500–2000 МЕ для удовлетворения их собственных потребностей и отдельно проводить ежедневную дотацию ребенку холекальциферолом. В нашей стране всем детям с первых месяцев жизни независимо от характера вскармливания рекомендуется дотация холекальциферола. Более подробно можно узнать, ознакомившись с Национальной программой по профилактике дефицита витамина D.
Детская медицина в Ильинской больнице
Не следует принимать никаких решений об изменении рациона питания ребенка и профилактическом введении витамина D самостоятельно. Единственно правильная логика для заботливого родителя – найти своего педиатра (а по рекомендации педиатра и детского эндокринолога) и тщательно выполнять все рекомендации. Ваш педиатр понимает все нюансы именно вашей ситуации, отслеживает и оценивает развитие вашего ребёнка и только при выявлении проблемы он принимает научно обоснованное решение о назначении лекарственных препаратов. Детская медицина в Ильинской больнице основана именно на таком принципе. Педиатр станет «единой точкой входа» для решения любых проблем со здоровьем вашего ребенка. Педиатры и детские эндокринологи Ильинской больницы осуществляют контроль здоровья детей в соответствии с современными международными стандартами и с учетом рекомендаций Всемирной организации здравоохранения. Мы практикуем доказательную медицину, т.е. используем только те методы лечения, контроля и оценки состояния ребенка, эффективность которых доказана международными клиническими исследованиями.
Наш девиз - следовать за ребенком и контролировать его развитие. Не лечить то, что лечить не нужно и не лечить тем, что не имеет доказанной эффективности.
Куликова Кристина Сергеевна 