Комплексное обследование и лечение мужчины 92 лет

На прием к Алексею Викторовичу Левину обратился мужчина 92 лет для обследования по индивидуальной программе CheckUp. В анамнезе у пациента артериальная гипертензия и нарушение сердечного ритма, по поводу которых он получает соответствующее лечение, в том числе антикоагулянтную терапию. Мужчина жаловался на нарушение мочеиспускания – частое, небольшими порциями мочи, с ощущением остатка в мочевом пузыре, упускание мочи, из-за чего вынужден носить памперс, а также большое образование в мошонке, которое при осмотре оказалось правосторонней паховой грыжей с выпадением петли кишки. Также определялась паховая грыжа слева, но без выпадения кишки в нее. Эти симптомы нередко встречаются в этом возрасте.

Особого внимания заслуживает тот факт, что эти симптомы в значительной степени влияли на жизнь пациента, учитывая, что он работает и ведет активную профессиональную деятельность, в том числе научную.

При первичном осмотре в дополнение к перечисленным симптомам выявлено образование кожи левой подмышечной области, подозрительное на базалиому, а также грубый шум в сердце, характерный для стеноза аортального клапана.

Стоит отметить, что лабораторные анализы у пациента не выявили существенных отклонений, которые могли ожидаться у любого человека в возрасте 90+.

При биопсии кожного образования дерматологом был подтвержден базально-клеточный рак кожи, требующий хирургического лечения.

На консультации уролога выявлена большая аденома предстательной железы и большое количество остаточной мочи после мочеиспускания – почти 300 мл.

Хирург определил двустороннюю грыжу с высокой опасностью ущемления и других осложнений из-за наличия большого участка кишки в мошонке справа.

Итого: требовались хирургические вмешательства на простате, удаление грыжи, иссечение участка кожи.

Возможности лечения могли быть ограничены, учитывая возраст и ожидаемые проблемы со здоровьем. Действительно, в ходе обследования, которое потребовало госпитализации, выявлены существенные отклонения, способные повлиять на тактику лечения: при исследовании сердца диагностирован стеноз аортального клапана 1 степени, калькулезный холецистит без признаков обострения, а также сужение сосудов шеи с наибольшим стенозом правой общей сонной до 65%.

При КТ-ангиографии помимо подтверждения сужения просвета сонных артерий выявлена обызвествленная веретеновидная аневризма офтальмического сегмента правой внутренней сонной артерии размером 15 мм, но без признаков тромбирования аневризмы или экстравазации.

Для определения тактики, оценки возможности и, главное, безопасности одновременной хирургической операции на предстательной железе, паховой грыже и коже был собран консилиум, на который врач общей практики пригласил урологов и хирургов, способных оперировать таких пациентов на роботе «DaVinci», анестезиологов и реаниматологов, ответственных за ведение пациента во время погружения в наркоз и в раннем послеоперационном периоде; кардиолога, который определил риск с учетом стеноза аортального клапана и постоянного приема противосвертывающих препаратов; нейрохирурга, сосудистого хирурга и рентгенэндоваскулярного хирурга, которые оценили, существует ли риск разрыва аневризмы головного мозга во время операции, так как возможно положение с наклоном головного конца стола на одном из этапов операции; челюстно-лицевого хирурга, который мог бы помочь при возможном разрыве внутричерепной аневризмы и выполнить тампонаду; дерматолог, определивший размер иссекаемого участка кожи вокруг базалиомы.

По результатам консилиума хирургическое лечение определено оправданным. С учетом всех рисков потребовалась непродолжительная подготовка пациента в стационаре Ильинской больницы, отмена некоторых препаратов с заменой на более управляемые, и через 2 дня больной был успешно прооперирован.

Была успешно выполнена симультантная операция (несколько операций с одним наркозом, что весьма существенно для человека в возрасте 90+), а именно:

• Робот-ассистированная трансвезикальная аденомэктомия.
• Герниопластика по Лихтенштейну с двух сторон.
• Иссечение образования кожи левой подмышечной области.

Всего 3 строчки, а сколько возможностей Ильинской больницы демонстрирует этот клинический случай!

При гистологическом исследовании материала соответственно:

• Морфологическая картина железисто-стромальной гиперплазии предстательной железы, хронического воспаления. Имеется очаг, подозрительный в отношении ацинарной аденокарциномы – рекомендовано ИГХ-исследование с маркерами CKHMW, p63, AMACR.
• Стенка грыжевого мешка без особенностей.
• Болезнь Боуэна (разновидность карциномы) кожи подмышечной области, край резекции без опухоли.

Ранний послеоперационный период протекал с предусмотренными шероховатостями, которые успешно удалось преодолеть. Пациент уже в стационаре вернулся к приему привычных лекарств, которые принимал до операции. Был выписан на 7 сутки после операции в удовлетворительном состоянии. При повторном визите через 3 недели проконсультирован врачом общей практики, а так же урологом, хирургом и дерматологом – чувствует себя хорошо, отмечает ощущение полного опорожнения мочевого пузыря, отсутствие боли и дискомфорта в мошонке. Вернулся к прежней профессиональной деятельности.

Продолжается наблюдение, контроль за состоянием и дальнейшее необходимое обследование по выявленным изменениям в центре семейной медицины Ильинской больницы.

Автор: Левин Алексей Викторович ТерапевтКандидат медицинских наук.