Диастаз прямых мышц живота

Что такое диастаз?

Диастаз - это расхождение прямых мышц живота, сопровождающееся растяжением белой линии. До сих пор ведутся споры о том, что считать диастазом: по представлениям Европейского общества герниологов диастазом называют расхождение прямых мышц более 2 см, а анатомы, например, определяют его как расхождение более чем на 4 см.

Передняя брюшная стенка - это сложное анатомическое образование, которое состоит из нескольких слоев мышц, фасций и сухожилий. В центральной части живота находятся прямые мышцы, соединенные между собой сухожильной частью - белой линией.

Лечение диастаза является одной из наиболее обсуждаемых тем в реконструктивной хирургии брюшной стенки.
Наиболее часто расхождение прямых мышц наблюдается у женщин после беременности, когда увеличенная матка растягивает переднюю брюшную стенку. Как показали исследования, у большинства женщин (60-70%) диастаз исчезает через 12 месяцев после родов. Однако в трети случаев он сохраняется даже после 12 месяцев.

Симптомы диастаза

Так как белая линия живота является сложным анатомическим образованием, стабилизирующим мышцы корпуса, ее растяжение приводит к появлению целого ряда симптомов, которые можно разделить на косметические и функциональные.

К косметическим симптомам относят:

• Визуальное выпячивание, «валик», или «киль» по средней линии живота, особенно заметное при физической нагрузке, кашле, попытке сесть из положения лежа.
• В расслабленном состоянии брюшной стенки диастаз может выглядеть как «провал» или же живот может иметь характерную «куполообразную», «выпячивающуюся вперед» форму.
• Дряблость и избыток кожи в центральной части живота, которые не уходят даже при снижении веса и упражнениях.
• Пупочная грыжа или выпячивание в области пупка часто сопутствует диастазу, так как пупочное кольцо — самое слабое место растянутой белой линии.

Функциональные симптомы диастаза:

• Боль в пояснично-крестцовой области (нижней части спины).
  Главная причина - невозможность поперечной мышцы живота работать как естественный корсет, выполняя стабилизирующую функцию, при этом возрастает нагрузка на разгибатели спины, мышцы тазового дна и фасции, что приводит к их переутомлению и боли. В систематическом обзоре Spitznagle et al. (2007) обнаружено, что 66% женщин с диастазом жаловались на боль в пояснице.
• Ощущение «слабости» в животе, «разваливающегося» корпуса, которое пациентки описывают как невозможность удержать живот "в тонусе", особенно при ходьбе или переходе из положения сидя в стоя.
• Нарушение осанки, часто формируется компенсаторный гиперлордоз (усиленный прогиб в пояснице), так как таз "уходит" вперед из-за слабости передней мышечной стенки.

Классификация диастаза

В настоящее время нет единой принятой классификации диастаза прямых мышц живота. В практике врачи пользуются, как правило, двумя классификациями: Аскерханова Р.П. и классификацией Европейского общества герниологии.

Классификация диастаза Аскерханова Р.П.

Классификация Европейского общества герниологии

Причины и факторы риска развития диастаза

Женщины:

• Беременность – основная причина возникновения диастаза прямых мышц живота. Растяжение белой линии живота во время беременности происходит также за счет изменения гормональных факторов в организме матери, способствующих увеличению эластичности соединительной ткани. Механическое давление на брюшную стенку увеличенной маткой приводит к растяжению белой линии.

• Количество родов

• Возраст матери

• Высокий индекс массы тела

Мужчины:

• Возраст

• Висцеральное ожирение

• Силовые тренировки

Диагностика диастаза

Диагноз диастаза устанавливают на основании жалоб, анамнеза, осмотра и дополнительного обследования.

Клиническая и функциональная оценка диастаза.

1. Пациентку просят лечь на спину, согнув ноги в коленях, стопы на кушетке, что расслабляет прямые мышцы брюшной стенки.

2. Слегка приподнять голову (как при начале упражнения "кранч") или приподнять прямые ноги на 5-10 см от кушетки.

3. Просят пациентку покашлять.

Какие признаки диастаза могут быть обнаружены при обследовании?

Килеобразное выбухание брюшной стенки по средней линии живота.

Пальпация (ощупывание) позволяет врачу измерить ширину расхождения (в сантиметрах или "поперечных пальцах") на трех ключевых уровнях: на уровне пупка, на 3-5 см выше пупка, на 3-5 см ниже пупка.

Нехирургическая коррекция диастаза

Многих пациентов интересует вопрос о возможности коррекции диастаза нехирургическими способами. Такие способы есть. К ним относят:

• Дыхательные упражнения
• Пилатес и его модификации
• Постуральную гимнастику

Хирургическое лечение диастаза

При выборе хирургического лечения диастаза необходимо помнить, что данная патология не является грыжей, поэтому целью операции является не ликвидация грыжевого дефекта, а возвращение передней брюшной стенки в нормальное анатомическое состояние.

Основные способы хирургической коррекции белой линии:

• ЕТЕР (Enhanced View Totally Extraperitoneal) - тотальная экстраперитонеальная пластика,
• IPOM (Intraperitoneal Onlay Mesh) - лапароскопическая интраперитонеальная пластика сетчатым имплантом,
• SCOLA (sub-cutaneous onlay laparoscopic approach) - подкожная эндовидеохирургическая реконструкция белой линии.

Первые два способа больше подходят для операций в сочетании с большими грыжами живота. При этих способах выполнения операций может происходить образование “валика” в месте сшивания мышц, который разглаживается через несколько месяцев, поэтому можно считать косметический эффект этих операций недостаточным.

Операция SCOLA лишена этого недостатка. Её выполняют через три небольших прокола кожи в зоне бикини: 5-5-10 мм. В ходе операции хирург малоинвазивно при помощи лапароскопических инструментов освобождает из подкожной клетчатки белую линию живота и затем на всем протяжении сводит прямые мышцы специальной нитью. Во время операции возможно одномоментно решить вопрос с пупочной грыжей, с которой часто сочетается диастаз. При данном виде вмешательства использование сетчатого импланта определяется индивидуально и зависит от величины расхождения прямых мышц.

Помимо решения функциональных проблем при устранении диастаза прямых мышц живота, мы также можем выполнить липомоделирование тела (липосакцию живота, боков, спины с прорисовкой спортивных линий при желании, липофилингом ягодиц), что позволит добиться красивых гармоничных форм и прекрасного гармоничного силуэта.

Результат операции

По данным исследований удовлетворенность операцией среди пациенток составляет от 82 до 90%. В большинстве исследований, оценивающих функциональные результаты и качество жизни, были зафиксированы значительные улучшения, выражающиеся в восстановлении физической силы, укреплении силы мышц пресса, улучшении самооценки, осанки и уменьшении болей в пояснице.

Реабилитация

Физическая реабилитация непродолжительная, обычную бытовую физическую нагрузку можно выполнять уже в первый день после операции, возвращение к тренировкам обсуждается индивидуально с врачом, обычно это происходит через месяц.

Мы составляем программы физической реабилитации при контрольном наблюдении совместно с врачом-реабилитологом.

Какой путь проходит пациентка при принятии решения об операции?

• Если пациентка выбирает хирургическую коррекцию диастаза, то обязательно необходимо встретиться с оперирующим хирургом и обсудить с ним все возможные варианты лечения, потому как многое решается индивидуально: то, что подходит одному пациенту, не всегда подходит другому.
• Далее пациент проходит необходимое индивидуальное обследование и в случае отсутствия противопоказаний назначают дату и время операции.
• Госпитализация обычно происходит утром в день операции, тем же утром выполняется вмешательство, после которого сначала пациента переводят в палату пробуждения, а далее в стационарную палату.
• Наблюдение в стационаре происходит еще сутки, и на следующий день пациента выписывают из стационара.
• Сроки госпитализации могут быть увеличены в связи с показаниями или по решению врача или больного.
  
• Контрольные визиты к хирургу: через неделю, 3, 6 и 12 месяцев. На контрольных визитах хирург осматривает область операции, при необходимости назначает дополнительные методы исследования или анализы. Снимать швы, как правило, нет необходимости, так как мы используем внутрикожные саморассасывающиеся нити.

Наши специалисты

Колыгин Алексей Вадимович – врач-хирург, онколог, заведующий отделением общей хирургии Ильинской больницы, кандидат медицинских наук, член Российского общества хирургов, член Европейского общества эндоскопических хирургов, член Всероссийского общества герниологов.

Мурадян Андраник Александрович - врач-хирург, онколог, пластический хирург, кандидат медицинских наук, член Российского общества хирургов, член Российского общества пластических хирургов, член Всероссийского общества герниологов.

Наша команда обладает высокими компетенциями в реконструктивной и пластической хирургии брюшной стенки. Мы выполняем большое количество различных сложных лапароскопических, открытых и роботических операций, постоянно совершенствуем свои знания и навыки, участвуя в Российских и международных конференциях, публикуем свой опыт в отечественных и международных печатных изданиях.

FAQ (Часто задаваемые вопросы о диастазе)

Как определить у себя диастаз?
Определить диастаз в домашних условиях просто. Для этого необходимо лечь на спину и прощупать срединную линию живота; если вы ощущаете провал пальцев внутрь живота и ширина между краями мышц составляет два пальца и более, скорее всего у вас имеется диастаз.
Лежа на спине, постарайтесь прижать подбородок к груди, далее, опустив голову, поднимите прямые ноги под углом 30-45 градусов; если, выполняя данные тесты, у вас появляется заметное выпячивание в виде валика по центральной линии живота, скорее всего у вас диастаз.
Если с момента последних родов не прошло года, при наличии указанных симптомов рекомендуется приступить к специальным физическим тренировкам брюшной стенки. В случае если тренировки в течение 6 месяцев не помогли, вам может потребоваться хирургическая коррекция.

Какие упражнения категорически нельзя делать при диастазе?
Классические скручивания (кранчи), подъемы корпуса и ног лежа, силовые упражнения с большим весом, резкие ударные нагрузки (прыжки, бег), упражнения, сильно растягивающие переднюю брюшную стенку (поза лука, кобры в йоге, глубокие прогибы назад), любые упражнения, вызывающие «выпячивание» (доминирование) живота или ощущение давления, «шарика» в области диастаза. Это признак неправильной техники и повышения внутрибрюшного давления. 

Какие упражнения помогают убрать диастаз? 
Существуют программы физических тренировок для пациентов с диастазом прямых мышц. Проводить их необходимо под курацией опытного тренера или врача-реабилитолога.
Основная цель тренировок – укрепление поперечной мышцы живота. Основными упражнениями являются дыхательные, упражнения лежа на спине, упражнения в положении на четвереньках.

Может ли из-за диастаза болеть поясница?
Одной из причин болей в пояснице является диастаз прямых мышц живота. При расхождении прямых мышц происходит нарушение стабилизации корпуса, из-за чего нагрузка может перераспределяться на мышцы спины, вызывая хроническую боль.

В каких случаях уже точно нужна операция?
Операция нужна в следующих случаях: если есть симптомы диастаза. ширина диастаза 4 и более см, неэффективность тренировок брюшной стенки, с момента последних родов прошло не менее 2 лет. 

Какие современные методы существуют, кроме обычного ушивания? 
Операция SCOLA – подкожная пликация (ушивание) белой линии живота. Проводится через небольшие разрезы до 1 см в зоне бикини, которые в конце вмешательства ушиваются косметическим швом, поэтому видимых следов операции не остается.

Можно ли беременеть после операции по поводу диастаза?
Мы рекомендуем выполнять операцию после реализации репродуктивных планов. Выполненная операция не является противопоказанием к беременности, но белая линия, скорее всего, снова растянется.

Список литературы:

1. Cavalli M, Aiolfi A, Bruni PG, Manfredini L, Lombardo F, Bonfanti MT, Bona D, Campanelli G. Prevalence and risk factors for diastasis recti abdominis: a review and proposal of a new anatomical variation. Hernia. 2021 Aug;25(4):883-890. doi: 10.1007/s10029-021-02468-8. Epub 2021 Aug 6. PMID: 34363190; PMCID: PMC8370915.
2. Sperstad J.B., et al. Diastasis recti abdominis during pregnancy and 12 months after childbirth: prevalence, risk factors and report of lumbopelvic pain. BJOG. 2016.
3. Gluppe S., et al. What is the evidence for abdominal and pelvic floor muscle training to treat diastasis recti abdominis postpartum? A systematic review with meta-analysis. Braz J Phys Ther. 2021.
4. Spitznagle, T. M., Leong, F. C., & Van Dillen, L. R. (2007). Prevalence of diastasis recti abdominis in a urogynecological patient population. International Urogynecology Journal, 18(3), 321-328.
5. Emanuelsson P, Gunnarsson U, Strigård K, Stark B. Early complications, pain, and quality of life after reconstructive surgery for abdominal rectus muscle diastasis: a 3-month follow-up. J Plast Reconstr Aesthet Surg. 2014 Aug;67(8):1082-8. doi: 10.1016/j.bjps.2014.04.015. Epub 2014 May 2. PMID: 24880577.
6. Olsson A, Kiwanuka O, Sandblom G, Stackelberg O. Evaluation of functional outcomes following rectus diastasis repair-an up-to-date literature review. Hernia. 2021 Aug;25(4):905-914. doi: 10.1007/s10029-021-02462-0. Epub 2021 Jul 24. PMID: 34302558; PMCID: PMC8370918.

Материал носит информационный характер, не заменяет консультацию; индивидуальные риски/результаты обсуждаются с врачом.

Автор: Колыгин Алексей Вадимович ХирургКандидат медицинских наук.