Гистероскопия

Гистероскопия – это процедура, при которой для осмотра цервикального канала и полости матки используют эндоскопический прибор гистероскоп. Технология гистероскопии обеспечивает минимально инвазивный вариант диагностики и лечения распространенных гинекологических проблем.

Гистероскопы бывают двух типов - жесткие и гибкие, и могут иметь разную толщину - от 3.1 мм (для «офисной», амбулаторной гистероскопии) до 10 мм. Они оснащены источником света, оптикой, гистеропомпой (для нагнетания растворов в полость матки под давлением) и видеосистемой, состоящей из видеокамеры, видеомонитора и кабеля.

Длина гистероскопа может варьировать от 160 до 320 мм.

Для нагнетающей среды может использоваться физиологический р-р (чаще всего), углексилый газ (иногда), глюкоза (редко).

В зависимости от типа вмешательства, которое необходимо провести, гистероскоп может быть оснащен:

• щипцами для проведения биопсии (взятие образца тканей для дальнейшего исследования),
• ножницами,
• электродами (обеспечивающими резекцию и коагуляцию тканей внутриматочно, чаще в виде петли и шариков, Г-образного коагулятора).

Гистероскопию можно проводить как в операционной, так и в амбулаторном кабинете гинеколога («офисная» гистероскопия).

Планирование гистероскопии. Рекомендации ACOG/AAGL

• первичная консультация с целью выявления показаний и противопоказаний к операции;
• исключение беременности у пациенток в репродуктивном периоде;
• при выявлении атрезии цервикального канала рассмотреть возможность применения мизопростола 200–400 мкг вагинально или сублингвально за 12 часов до операции для подготовки шейки матки или 25 мкг вагинального эстрогена за 14 дней.

Так как гистероскопия является малым оперативным вмешательством, то требуется так же полное клинико-лабораторное обследование пациентки перед операцией.

Показания к гистероскопии

Гистероскопия помогает детально визуализировать внутреннюю часть шейки и полости матки, позволяет провести биопсию патологических участков, оптимизировать диагностику гиперплазии или злокачественных новообразований и провести полноценное лечение патологии полости матки, устьев маточных труб или цервикального канала у пациенток со следующими проблемами:

• аномальные пременопаузальные или постменопаузальные маточные кровотечения;
• гиперплазия эндометрия или полипы полости матки по данным УЗИ;
• подслизистые (субмукозные) миомы матки;
• аденомиоз (иногда визуализируются «эндометриоидные ходы»);
• внутриматочные спайки (синехии или адгезии);
• патологические выделения неясного генеза;
• некоторые типы аномалий развития матки (например, перегородка в матке);
• необходимость удаления внутриматочных контрацептивов или других инородных тел;
• осложнения после беременности;
• наличие дефекта в области рубца (истмоцеле) после кесарева сечения или ниш;
• непрекращающиеся кровотечения после прерывания беременности;
• эндоцервикальные патологии;
• при необходимости исключения патологии эндометрия при планировании больших оперативных вмешательств на органах малого таза.

Противопоказания к гистероскопии

• Прогрессирующая маточная беременность
• Острый воспалительный процесс малого таза
• Установленный рак шейки матки

Когда лучше делать гистероскопию?

Выполнять процедуру гистероскопии лучше в фолликулярную (первую) фазу цикла (5-7 день после менструации). Это связано с тем, что секреторная (вторая) фаза менструального цикла может имитировать гиперпластические процессы эндометрия (полипы, гиперплазии) и затруднять установку правильного диагноза.

При нерегулярных менструациях у женщины процедура может быть проведена независимо от дня менструального цикла.

При обильном маточном кровотечении визуализация при гистероскопии может быть сильно снижена.

Предварительное лечение прогестинами или комбинированными оральными контрацептивами может дополнительно улучшить визуализацию полости матки за счет медикаментозного «истончения» эндометрия, однако при невыясненной патологии или подозрении на рак эндометрия лучше не назначать гормональные препараты.

Антибиотикопрофилактика при проведении гистероскопии рутинно не рекомендована, но окончательно решается индивидуально в каждом конкретном случае.

Амбулаторная (офисная) гистероскопия vs гистероскопия в условиях операционной

Офисная гистероскопия - диагностический метод исследования цервикального канала и полости матки, иногда возможно использование этого метода при полипах эндометрия. Большинство операций проводится с лечебно-диагностической целью.

Гистероскопия в операционной проводится чаще всего в дневном стационаре с пребыванием от 3 до 6 часов. Используется при лечении внутриматочной патологии. Принцип работы – «Увидеть и вылечить». Гинеколог-хирург выполняет манипуляции под контролем зрения: после ревизии через операционный канал вводит инструменты и проводит операцию. При затруднении вхождения в полость матки из-за стеноза или атрезии цервикального канала можно использовать офисный гистероскоп, при этом под давлением подаваемой жидкости определяется ход цервикального канала, что облегчает его расширение и снижает возможные осложнения, так как диаметр вводимого тубуса офисного гистероскопа составляет не более 4 мм.

Этапы гистероскопии

1. Предварительная обработка операционного поля, наружных половых органов, влагалища.
2. Выведение в зеркалах и фиксация шейки матки пулевыми щипцами.
3. При необходимости (при использовании гистероскопа большего диаметра) производится расширение цервикального канала шейки матки расширителями Гегара до необходимых размеров.
4. Далее в полость матки вводится тубус гистероскопа.
5. Производится осмотр цервикального канала, далее полости матки.
6. После ревизии матки и визуализации патологии, которая заранее может быть заподозрена по УЗИ, приступают к операции. Для этого вводится либо резектоскоп, либо через операционный канал гистероскопа вводятся тонкие щипцы и ножницы. Чаще всего проводятся полипэктомия, биопсия, рассечение синехий (адгезий), перегородки, резекция субмукозных узлов, иссечение фиброзных сращений, оценка и коагуляция ниши и т.д.
   

Гистероскопия в ряде случаев помогает в борьбе с бесплодием и часто может сочетаться с одномоментной проверкой проходимости маточных труб (эхосальпингография). Для этого наряду с гистероскопом используют аппарат УЗИ. Перед началом процедуры вводится маточный катетер, через который подается жидкость. Под контролем УЗИ визуализируется поток жидкости через маточные трубы. D некоторых ситуациях врач может назначить повторную процедуру для второго этапа и/или контроля проведенного лечения.

Осложнения после и во время гистероскопии

Осложнения во время гистероскопии и после нее случаются крайне редко (около 0,2% случаев). К самым частым относятся перфорация матки (0,12%), перегрузка жидкостью (0,06%), интраоперационное кровотечение (0,03%), повреждение мочевого пузыря или кишечника (0,02%) и эндометрит (0,01%).

При проведении оперативных гистероскопий риски осложнений выше.

Послеоперационный период

В послеоперационном периоде большинство пациенток могут отмечать незначительные тянущие боли в нижних отделах живота и незначительные кровянистые выделения из половых путей, возможен дискомфорт во влагалище. Пациентка может вернуться к обычному образу жизни в течение суток. При необходимости она может самостоятельно принимать анальгетики для уменьшения болевого синдрома в первые сутки после операции. Первые несколько недель пациентке рекомендуется воздержаться от половой жизни, чрезмерных физических нагрузок, тепловых процедур. Через одну - две недели после операции мы рекомендуем пациентке контрольный осмотр гинеколога, чтобы оценить возможные осложнения и оценить результаты послеоперационной гистологии для определения дальнейшей тактики.

Ссылки на источники:

https://www.uptodate.com/contents/overview-of-hysteroscopy?source=bookmarks

https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/12206931/

https://www.acog.org/clinical/clinical-guidance/committee-opinion/articles/2020/03/the-use-of-hysteroscopy-for-the-diagnosis-and-treatment-of-intrauterine-pathology

Автор: Нуруллина Юлия Петровна Акушер-гинеколог, хирургВрач высшей категории.