Глубокий инфильтративный эндометриоз

Патогенез бесплодия и тазовой боли, ассоциированных с эндометриозом, до конца не ясен, а клинические проявления зависят от стадии заболевания и вовлечения окружающих анатомических структур.

Эндометриоз можно разделить на 4 типа:

• 1 – эндометриоз матки, или аденомиоз, при котором структуры, похожие на клетки эндометрия, находятся в миометрии, преодолевая базальную границу эндометрия, идет прорастание в мышечный слой матки;
• 2 – эндометриоз яичников, при котором на яичниках появляются мелкие эндометриомы и эндометриоидные кисты различных размеров;
• 3 – эндометриоз брюшины или поверхностный эндометриоз;
• 4 – глубокий инфильтративный эндометриоз, при котором в проесс вовлекаются окружающие структуры малого таза.

Можно так же выделить отдельно группу редких форм экстрагенитального эндометриоза вне малого таза, например, эндометриоз легких.

Глубокий инфильтративный эндометриоз представляет самую сложную в хирургическом плане группу, поскольку поражаются, в первую очередь, брюшина малого таза и крестцово-маточные связки, прямая и сигмовидная кишка, затем мочевой пузырь. В инфильтративный процесс вовлекаются яичники, поэтому формируется спаечный процесс малого таза, иногда захватывая весь малый таз по типу «замороженного таза». То есть мы имеем дело с более агрессивной формой эндометриоза, в основе которой лежит хронический воспалительный процесс, поддерживающийся за счет ежемесячного поступления менструальной крови. Получается, что процесс постоянно прогрессирует, и чем больше времени проходит, тем больше структур вовлекается в инфильтративный процесс.

Прервать этот процесс можно медикаментозно за счет блока овуляции и снижения «биомассы», либо хирургически, иссекая патологическую ткань по типу циторедукции в онкологии, с последующим медикаментозным подавлением функции яичников. Действительно, оставаясь доброкачественным заболеванием, глубокий инфильтративный эндометриоз имеет много общего со злокачественными заболеваниями.

Парадокс заключается в том, что иногда при таком массивном процессе пациентку ничего не беспокоит и, наоборот, при минимальном поражении пациентка может испытывать выраженные боли. Тем не менее, фактор боли имеет важное значение при подозрении на глубокий эндометриоз и является поводом для начала соответствующего обследования. При оценке боли чаще всего используется визуальная аналоговая шкала боли (ВАШ). Оценка боли более 7 баллов по ВАШ чаще всего ассоциирована с глубоким инфильтративным эндометриозом.

Заподозрить глубокий инфильтративный эндометриоз крайне важно и при других формах эндометриоза, так как изолированные формы встречаются редко. Как правило, несколько типов поражения могут сочетаться. Это приводит к неоправданным вмешательствам, требующим повторных операций. На практике часто оказывается, что с диагнозом эндометриоз яичников пациентка идет на операцию, во время которой обнаруживается инфильтративный процесс. И если пациентка предварительно не дала согласие на больший объем операции, операция не может быть продолжена, а врач, не предупредив членов мультидисциплинарной команды, не может выполнить достаточный и показанный объем операции в данном конкретном случае. Зачастую по этой причине оперативное вмешательство носит двухэтапный характер.

В хирургии эдометриоза важно стремиться к выполнению «первой и единственной» операции. 

Как правило, показания к операции при глубоком инфильтративном эндометриозе обусловлены симптомами эндометриоза - обычно это бесплодие или тазовые боли, сопряженные с нарушением функции кишечника или мочевыводящих путей. При отсутствии боли и нарушения функции органов даже при распространенной форе эндометриоза операцию можно не проводить, но для профилактики прогрессирования заболевания рекомендуется медикаментозная супрессивная терапия.

В Ильинской больнице при выявлении у пациентки эндометриоза проводится врачебный консилиум с участием гинеколога, лучевого диагноста, колопроктолога, уролога. Каждый случай обсуждается индивидуально с учетом долгосрочной медикаментозной терапии или необходимости использования вспомогательных репродуктивных технологий.

В случаях, когда при бесплодии речь не идет о вовлечении в инфильтративный процесс кишечника и мочевого пузыря, целью хирургии является максимальное иссечение очагов и коагуляция оставшихся, что, по данным литературы, резко повышает шансы на самостоятельную реализацию репродуктивной функции без использования вспомогательных репродуктивных технологий. Лапароскопия, иногда в сочетании с гистероскопией, справляется с этими задачами. При этом оценка овариального резерва является стратегической точкой в предоперационном обследовании. Обычно для оценки овариального резерва тестируют антимюллеровый гормон в венозной крови в любой день менструального цикла и проводят ультразвуковую антральную фолликулометрию. В каждом протоколе операции по причине бесплодия должно присутствовать заключение по прогнозу фертильности. Повторные операции по причине бесплодия при эндометриозе не улучшают прогноз и являются показанием для использования вспомогательных репродуктивных технологий.

Автор: Сонова Марина Мусабиевна Акушер-гинеколог, эндоскопический хирург-гинеколог, врач ультразвуковой диагностики, гинеколог-эндокринолог, онкогинекологДоктор медицинских наук, доцент, врач высшей квалификационной категории.