Иммуноопосредованный пневмонит. Клинический случай
«Эффективность
химиотерапии онкологических заболеваний значительно повышается при строгом
соблюдении плана и сроков лечения» - казалось бы, такая простая формула успеха,
но четкое её соблюдение порой невозможно. Несмотря на то, что процесс
изобретения и введения в клиническую практику новых более эффективных и менее
токсичных препаратов для лечения различных онкологических заболеваний не
прекращается, правда остается очевидной – у этих препаратов все еще очень широкий
спектр побочных эффектов, в том числе весьма серьезных. И от того, насколько
команда врачей способна предупредить, диагностировать, остановить прогрессию
или вывести пациента из состояния резвившегося побочного действия препарата,
зависят сроки возвращения к заданному плану лечения основного заболевания.
Иммуноопосредованный пневмонит – это неинфекционное воспалительное поражение легочной ткани, приводящее к уменьшению способности легких к газообмену и является описанным в научной литературе осложнением приема иммунопрепарата Ниволумаба (который применяется при лечении онкологических заболеваний). Тяжесть пневмонита от случая к случаю варьирует, от чего и зависит прогноз. В одних случаях он может протекать совсем бессимптомно, в других, крайне тяжелых, пациенту может понадобиться искусственная вентиляция легких. Основными симптомами являются одышка разной степени выраженности и снижение сатурации крови. Успешность терапии напрямую зависит от своевременности начала лечения, а та, в свою очередь, от своевременности диагностики.
Пациент 75 лет с метастатической аденокарциномой правого легкого получал лечение химио- и иммуннотерапией (паклитаксел + карбоплатин + ниволумаб). В процессе проводимой терапии появилась одышка при минимальной физической нагрузке, о чем сообщил лечащему врачу и был приглашен на консультацию в срочном порядке. При обследовании в анализах крови выявлены признаки тяжелого воспалительного процесса, а клинически обращало на себя внимание снижение сатурации кислорода в крови до 85% (при норме> 95%) уже в покое. На компьютерной томографии органов грудной клетки обнаружено появление интерстициальных изменений в легких, что с учетом анамнеза расценено как развитие иммуноопосредованного (вследствие применения Ниволумаба) пневмонита с дыхательной недостаточностью средней степени тяжести.
После исключения широкого спектра инфекционных и вирусных заболеваний легких была начата противовоспалительная и иммуносупрессивная терапия глюкокортикостероидами (ГКС) в больших дозах. В дальнейшем события развивались весьма стремительно: у пациента наросла дыхательная недостаточность, потребовалось проведение неинвазивной вентиляции легких (НИВЛ) на больших потоках кислорода, что свидетельствовало о неэффективности текущего лечения. Была проведена эскалация иммуносупрессивной терапии сначала микофенолатом мофетила, но неубедительный ответ на терапию и перспективы перехода на инвазивную вентиляцию легких вынудили начать проведение биологической терапии тоцилизумабом. Эффективность данного решения стала очевидной на второй день: у пациента уменьшилась дыхательная недостаточность, вскоре исчерпалась потребность в НИВЛ, через неделю пациент был выписан на амбулаторный этап лечения и продолжил противоопухолевую терапию.
Стоит сказать, что, продолжив лечение онкозаболевания после выписки из стационара, удалось стабилизировать процесс, чего было бы невозможно достичь, если бы не своевременная диагностика и успешное лечение иммуноопосредованного пневмонита. Предупредить развитие побочных действий препаратов невозможно. Например, статистически доказано, что частота развития пневмонита на фоне лечения ниволумабом – 4,1% - и с этим ничего не поделаешь. Лучшее, что мы можем сделать – это выстроить грамотно работу по оказанию своевременной помощи пациентам данной категории и быть начеку. А описанный случай - пример того, как это происходит в Ильинской больнице.
Абакаров Раджаб Мурадисович 