Эндометриоз мочевого пузыря и мочеточников

Эндометриоз - заболевание, при котором подобные эндометрию скопления клеток выходят за пределы матки. Эндометриоз может поражать различные органы организма, в первую очередь, малый таз. Очаги эндометриоза могут оказаться и на мочевом пузыре, и в области мочеточников.

Формирование эндометриоза происходит при забросе менструальной ткани в брюшину через открытые маточные трубы. Имплантируясь в мезотелий брюшины, очаги эндометриоза приводят к болям и бесплодию. При распространении эндометриоза в мочевыводящие пути (МВП) наряду с классическими симптомами эндометриоза могут беспокоить боли во время или сразу после секса, дизурические явления, боли в пояснице, кровь в моче (гематурия) и др.

Распространенность эндометриоза МВП составляет около 1% среди всех локализаций эндометриоза малого таза. Наиболее распространенной областью поражения мочевыводящих путей является мочевой пузырь, распространение на мочеточники происходит реже и составляет не более 0,1%. Однако среди группы больных глубоким инфильтративным эндометриозом распространение на мочевой тракт составляет от 20 до 50%.

Поэтому важно лечить эндометриоз в экспертных центрах с привлечением хирургов-урологов, придерживаясь мультидисциплинарного подхода в хирургии глубокого эндометриоза.

Диагностика эндометриоза МВП

• Сбор анамнеза и жалоб. Это могут быть дизурия, гематурия, признаки восходящей инфекции, и пр.
• Лабораторные исследования: общий анализ мочи, бактриологическое исследование мочи.
• Цистоскопия в случае выявления гематурии (с биопсией патологического очага, оценкой расстояния очага до устьев мочеточников).
• УЗИ малого таза и МРТ малого таза, которые позволяют более прицельно получить информацию о локализации эндометриоза.
• КТ в случае выявления гидронефроза.

Международная группа по изучению глубокого эндометриоза (The International Deep Endometriosis Analysis (IDEA) group) рекомендует оценивать специфические точки - треугольник Льетто, устья мочеточников, купола и основания мочевого пузыря. По УЗИ также можно оценить инфильтрат эндометриоза как в переднематочном пространстве, так в стенке мочевого пузыря, оценить его распространенность, увидеть ретенцию мочеточников и гидронефроз.

Иногда во время цистоскопии не визуализируются очаги, которые определяются на МРТ. Это происходит из-за интрамурального расположения и роста извне. Биопсия всегда должна выполняться для исключения малигнизации. Дифференциальная диагностика проводится с аномалиями развития, дисфункцией мочевого пузыря, инфекцией МВП, интерстициальным циститом, гиперактивностью мочевого пузыря, камнями мочевыводящих путей, опухолями мочевого пузыря.

Хирургия эндометриоза мочевого пузыря

Операция заключается в процедуре шейвинга или сбривания эндометриоидного инфильтрата, резекции стенки  мочевого пузыря лапароскопическим (вкл. роботический) доступом. Лапаротомия используется в редких случаях при неэффективности миниинвазивных доступов для адекватного выполнения намеченного объема.

При расположении нижнего края очага на расстоянии менее 2 см от межмочеточниковой линии, помимо иссечения инфильтрата проводят стентирование мочеточников. Рутинное использование стентирования не рекомендуется, однако, в большинстве случаев может оказаться полезным при распространенных формах эндометриоза. Реимплантация мочеточника по типу уретеронеоцистотомии показана при иссечении инфильтрата на расстоянии менее 2 см от межмочеточниковой линии для профилактики стриктур и обструкции. В случае иссечения инфильтрата мочевого пузыря с нарушением целостности стенки накладывается двухрядный шов с проверкой целостности путем наполнения мочевого пузыря жидкостью с метиленовым синим или другим контрастом и оставлением катетера ФОЛЕЯ в течение 7-10дней.

При полном иссечении эндометриоза мочевого пузыря происходит полное купирование связанных с эндометриозом симптомов.

Возможные осложнения хирургии эндометриоза мочевыводящих путей

Чаще всего это гематомы и мочеполовые свищи.  В целом, в гинекологической хирургии вероятность образования свищей составляет менее 1%, однако при эндометриозе такой риск несколько повышен. Есть исследование, авторы которого проанализировали 41 случай формирования мочеполовых свищей. 15% из них были после перенесенной операции по поводу эндометриоза.