Качество сексуальной жизни и фертильность после лечения рака молочной железы
В России самым распространенным видом злокачественных
опухолей является рак молочной железы, составляя около 25% среди всех случаев
онкологических заболеваний. Статистика по выживаемости в мире говорит о том,
что 9 из 10 женщин, заболевших раком груди, проживут 5 лет, 8 из 10 — 10 лет, 7
из 10 женщин — 15 лет и более. В России
и Европе вероятность излечения в течение 5 лет составляет около 60%. Этот вид
рака хорошо поддается лечению, особенно на ранних стадиях. Наиболее часто
рецидив рака молочной железы встречается в первые пять лет, но может возникать
даже через десятилетия после лечения. Именно поэтому последующее наблюдение и
повышение качества жизни во всех его проявлениях должно быть приоритетным
наряду с контролем рецидива в отдаленном периоде. Важными в этом ключе являются
психологические, генетические, репродуктивные, социальные аспекты и сохранение
трудоспособности. К сожалению, вокруг многих этих вопросов нет четких критериев
консультирования.
К примеру, пациентке 33 лет, планирующей беременность, выявили злокачественное образование груди. Что ей делать для лучшего исхода заболевания и сохранения фертильности? Важно помнить, что физиологической точкой отсчета снижения функции яичников является возраст 35 лет, а с учетом предстоящего комплексного лечения и гонадотоксичной химиотерапиии к моменту возможного рекомендуемого срока планирования беременности шансы на самостоятельную беременность стремятся к нулю. Обычно в комплексное лечение гормонположительного рака молочной железы включается медикаментозная овариальная супрессия препаратами аналогов гонадотропин-рилизинг гормонов. Согласно некоторым данным, у таких пациентов выше шансы на безрецидивную выживаемость в течение 4-х лет, как и шансы на восстановление менструальной функции и наступление беременности по сравнению с женщинами, получавшими стандартную химиотерапию.
Желание иметь ребенка естественно для женщины и пары.
Эксперты рекомендуют начать планировать беременность после лечения рака молочной железы в среднем через 2 года. Это связано с тем, что на первые 2 года приходится наибольшая частота рецидивов рака. Обнадеживающим моментом является также то, что предшествующее лечение рака молочной железы, по-видимому, не увеличивает риск врожденных пороков развития, по данным экспертов. Из-за риска тератогенности женщинам с историей гормонпозитивного рака молочной железы рекомендуется ждать по крайней мере три месяца от прекращения приема тамоксифена до планирования беременности. Кроме того, женщины, получавшие трастузумаб для лечения HER2-позитивного рака молочной железы, должны использовать эффективную контрацепцию в течение, по крайней мере, семи месяцев после окончания приема трастузумаба до планирования беременности. Пациентки, перенесшие рак молочной железы в молодом возрасте, могут иметь повышенный риск бесплодия из-за гонадотоксичности, связанной с химиотерапией, а также 5 лет необходимого гормонального лечения, в течение которого беременность не рекомендуется.
Если женщина перед лечением получит информацию, что можно предварительно заготовить биоматериал без этих рисков (это витрификация или заморозка половых клеток, эмбрионов) для отсроченной репродукции, у нее резко повысятся шансы на деторождение после завершения полного курса лечения независимо от состояния яичников к моменту окончания лечения. В настоящее время с широким распространением вспомогательных репродуктивных технологий у этой категории пациенток, как, впрочем, почти для всех онкопациентов, серьезно увеличиваются шансы на реализацию репродуктивной функции. Криоконсервация сегодня является методом выбора для онкопациентов, которые хотят сохранить фертильность. Сколько пациентов получает такую информацию?
Другой пример - молодая женщина 43 лет, после радикальной операции и химиотерапевтического лечения испытывает боли при половых контактах, поэтому избегает их, отмечает сухость во влагалище, жжение и дискомфорт при мочеиспускании, плохой сон. Можно ли помочь такой пациентке и с чем связаны эти проявления? Ответ- да, нужно и можно помочь… Здесь уже другая проблема - нарушение сексуальной функции как одного из критериев качества жизни женщины и пары в целом. Сексуальная активность может стать менее приятной и даже болезненной после лечения рака молочной железы. Психологические последствия диагноза рак молочной железы могут включать в себя напряжение отношений и изменения в образе тела, которые могут отрицательно сказаться на интимной жизни. Наряду с этим отрицательное воздействие на сексуальную функцию оказывают жалобы на резкое истончение слизистой, уменьшение влажности, повышенной ранимости, учащенное мочеиспускание, недержание мочи- все это результаты локальной недостаточности эстрогенов. Почему это происходит? Вульвовагинальная атрофия может быть исходом естественного снижения функции яичников в возрасте более 50 лет, а может быть также результатом лечения пациенток раком молочной железы в любом возрасте, перенесших комбинированное лечение (операция, химиотерапия, лучевая терапия). Соблюдая протокол динамического наблюдения, пациентке в плане контроля онкологического процесса нужно учитывать и изменения, происходящие вокруг пациентки в социальном плане, включая статус партнера, важные жизненные события, условия проживания и профессиональные проблемы, которые могли возникнуть с момента окончания лечения. Контроль включает исследование проблем, связанных с предшествующим лечением, в том числе, изменения репродуктивной системы в результате подавления функции яичников. Регулярное гинекологическое наблюдение должно проводиться всем женщинам, особенно это касается пациенток, получающих тамоксифен из-за повышенного риска развития опухолей эндометрия, а также для контроля возможных симптомов, связанных с вульвовагинальной атрофией вследствие овариальной супрессии, резко отражающихся на изменениях слизистой мочеполовой системы, а также на качестве сексуальной жизни.
Другой аспект резкой гипоэстрогении - влияние на минеральную плотность костной ткани. Исследование витамина Д наряду с двуэнергетической рентгеновской абсорбциометрией (денситометрией) будет полезно для этой категории пациенток, имеющих повышенный риск остеопороза. Тяжесть этих симптомов, связанных с гипоэстрогенией, коррелирует с возрастом. Чем раньше происходит событие, тем последствия будут серьезнее.
Генетический аспект заболевания следует отдельно выделить, и не только в плане тестирования пациентки и ее родственников. Сейчас все пациентки и их ближайшие родственницы проходят генетическое тестирование на генные мутации BRCA1,2, так называемые «гены Анджелины Джоли». Мутации этих генов выявляют в 10% случаев, и важно знать, что эта категория пациенток имеет повышенный риск развития не только рака молочной железы, но и рака яичников. Этим пациенткам рекомендуется как можно быстрее решить вопрос о реализации репродуктивных планов с тем, чтобы на ранней стадии выявить злокачественный процесс или провести профилактическое удаление органов-мишеней. С другой стороны, профилактические овариоэктомии имеют последствия неизбежной гипоэстрогении гораздо раньше естественного возраста угасания функции яичников, и здесь важно вовремя и правильно компенсировать эти симптомы для сохранения других аспектов здоровья женщины, а не только профилактики рака. Ведь мы помним, что средний возраст наступления естественной менопаузы в нашей популяции составляет 50-52 года. Своевременная коррекция состояний, связанных с угасанием функции яичников, требует комплексной оценки здоровья женщины. Вовремя назначенная менопаузальная гормональная терапия является профилактикой сердечно-сосудистых заболеваний, нарушений ментальной сферы, остеопороза и генитоуринарного синдрома. Однако, в связи с ограничениями назначения системной гормональной терапии у пациенток с гормонположительным раком молочной железы, нужно правильно подобрать эффективные альтернативные схемы необходимой коррекции последствий гипоэстрогении, сопровождающей терапию рака, и это требует индивидуального подхода.
Контрацепция после лечения рака молочной железы подбирается согласно критериям приемлемости по рекомендации ВОЗ. Приоритет имеют негормональные средства контрацепции у женщин с гормонположительным рецепторным статусом опухоли (презерватив, диафрагма, медное внутриматочное устройство, левоноргестрел-содержащее внутриматочное устройство как для контрацепции, так и для защиты эндометрия на фоне приема тамоксифена).
Таким образом, комплексный подход с учетом возраста, реализации и планов репродуктивной функции, профилактики последствий гипоэстрогении в целом может улучшить качество жизни пациенток. Уровень совместного наблюдения мультидисциплинарной команды повышает этот шанс.
Полноценная жизнь после рака возможна!
Березовский Денис Михайлович 