Лечение боли в спине без операции

Эта страница будет интересна тем, кто испытывает боль в спине и ищет возможность решить эту проблему без операции. Операции на позвоночнике – очень спорный вопрос.

Помните, до принятия окончательного решения рекомендуется получить второе мнение врача. Перед приемом будет полезно записать все жалобы и интересующие вопросы. Аккуратно изложенные жалобы и история болезни позволяют доктору установить правильный диагноз, а пациенту - избежать многих лишних исследований.

Вот несколько вопросов, на которые вам нужно ответить:

• Какие симптомы заставили вас обратиться к врачу?
• Когда и как они начались?
• Имелись ли подобные симптомы раньше, как удавалось с ними справляться?
• Когда возникает боль (сидя, стоя, при наклоне, ходьбе или в горизонтальном положении)?
• Что помогает облегчить боль? Что её усугубляет?
• Какой тип болевых ощущений вы испытываете: жжение, тупая, давящая, перемежающаяся, онемение, покалывание и т.д.?
• Как вы лечились до этого визита? Лекарства, инъекции, массаж, мануальные манипуляции, физиотерапия и т.д.

В большинстве случаев диагностические проблемы связаны с плохой коммуникацией между пациентом и доктором. Многие забывают, что хотели бы сказать, как только входят в кабинет врача. Врачи по достоинству оценят помощь пациента в изложении его жалоб.

Более 85% пациентов с болью в спине никогда не получали точный диагноз, не знают, в чем конкретно проблема. Обычно диагноз звучит как остеохондроз позвоночного отдела.

Виды боли:

• Острая боль – это боль, длящаяся несколько дней от момента ее возникновения.
• Подострая боль – боль, которая длится до 3 месяцев.
• Хроническая боль – боль, которая сохраняется более 3-х месяцев.

Временной фактор продолжительности боли важен для выбора метода лечения и прогноза.

«Красные флаги»

При первоначальной оценке боли в пояснице очень важным моментом является скрининг так называемых «красных флагов», когда причиной боли в спине может быть какой-то другой процесс. Эти флаги или признаки можно разделить на несколько подразделов.

«Красные флаги», связанные с онкологией

• Онкологические заболевания в анамнезе
• Необъяснимая потеря веса >10 кг в течение 6 месяцев
• Возраст старше 50 лет или младше 17 лет
• Длительное отсутствие улучшения в терапии
• Боль сохраняется в течение более чем 4 - 6 недель
• Боли в ночное время или в покое

«Красные флаги», связанные с инфекционным процессом

• Стойкая лихорадка (температура выше 38.0 °С)
• Употребление внутривенных наркотиков в прошлом
• Недавняя бактериальная инфекция
• Инфекции мочевыводящих путей или пиелонефрит
• Инфекционное воспаление подкожной клетчатки (рожистое воспаление)
• Пневмония
• Болезни с нарушением иммунной функции организма
• Приём системных кортикостероидов (длительное применение)
• Трансплантация органов
• Сахарный диабет
• Вирус иммунодефицита человека (ВИЧ)
• Боль, не прекращающаяся при длительном отдыхе

Синдром «конского хвоста» - неотложное состояние в нейрохирургии

• Недержание мочи или задержка
• Анестезия промежности
• Тонус анального сфинктера уменьшен / недержание кала
• Двусторонняя слабость нижних конечностей или онемение
• Прогрессивный неврологический дефицит
• Значительная грыжа межпозвоночного диска
• Мышечная слабость
• Прогрессирующая, нарастающая слабость стопы

«Красные флаги» возможного перелома позвонка

• Длительное применение стероидов (кортизон, Decadron, и т.д.)
• Незначительная травма в возрасте старше 50 лет
• Возраст старше 70 лет
• Остеопороз в анамнезе
• Недавняя значительная травма в любом возрасте
• Падение с существенной высоты

«Красные флаги», связанные с аневризмой брюшной аорты

• Пульсирующая масса в брюшной полости
• История атеросклеротических сосудистых заболеваний
• Боль в покое или ночные боли
• Возраст старше 60 лет

Важно понимать, что подобные «красные флаги» не означают, что у вас имеются вышеперечисленные заболевания. Это элементы информации, которые помогают врачу исключить серьезные проблемы, связанные с болью в спине.

Острая механическая боль в пояснице

Механическая боль – это боль, источником которой являются анатомические или скелетные структуры позвоночника (мышцы, связки, сухожилия). То есть имеется какое-либо механическое повреждение этих структур. Эта боль не связана с нервом, который дает радирующую боль в бедро или ниже.

Острая механическая боль поясницы - это та боль, которая длится в течение от нескольких дней до пары недель, в редких случаях – до месяца.

Около 93% людей с болью в пояснице попадают именно в эту категорию.

Это значит, что при данном виде боли отсутствуют признаки или, как принято их называть, «красные флаги» других заболеваний.

Причины механической боли в пояснице

Наиболее частые причины механической боли: спортивные травмы, выполнение физической работы по дому, работы в саду, легкое дорожно-транспортное происшествие и т.д. То есть все то, что может привести к механическому повреждению анатомических структур позвонка – фасетных межпозвонковых суставов, связок, мышц. Симптомы могут быть от острой, простреливающей боли, полностью ограничивающей движение, до ощущения тупой тяжести в области поясницы. Иногда боль из другой части тела или органа может иррадировать в поясницу, например, при мочекаменной болезни.

Лечение механической боли

Лечение механической боли заключается в поддержании функциональной активности. Не пытайтесь находиться все время в постели - будьте активны! Это может быть не так легко, но это главный фактор ускорения выздоровления. Пару дней постельного режима обычно достаточно для возобновления хотя бы частично повседневной домашней работы. Если человек долго находится в постели, то появляются симптомы так называемой декондиции (потери тонуса), мышц, которая, в свою очередь, ведет к возобновлению спазма, усилению боли и, в конечном итоге, хронизации боли.

Хроническая боль в спине

Здесь речь пойдет об аксиальной, осевой или поперечной боли. То есть боли, которая находится в регионе поясницы и не опускается вниз по конечности ниже коленного сустава, при этом у пациента нет слабости и атрофии мышц.

Причины возникновения хронической боли

Ничего не случается само собой, изолировано. Это значит, что у пациента с хронической болью в спине причина не только в диске с грыжей на МРТ. Это не только сколиоз или листез (соскальзывание) позвонков по отношению друг к другу. Это не только остеоартрит фасетных суставов позвоночника.

Посмотрим на позвоночник. Концепция подвижного сегмента позвоночника давно известна и включает в себя костные структуры самого позвонка, хрящевую ткань, связки, сухожилия, мышцы, нервы. Все эти структуры могут быть источником возникновения острой боли и при неблагоприятно сложившейся ситуации заканчиваются хронической болью.

Хроническая боль – это процесс. Для развития хронической боли по определению необходимы 3 месяца. Около 70% пациентов с хронической болью в спине обходятся без «красных флагов», то есть без сопутствующей патологии, которая и является первоисточником. То есть был очередной эпизод острой боли, который почему-то пошел другим путем.

Вспомним домино. Все ровно и аккуратно, но достаточно упасть первой кости, как включается процесс, тянущий за собой другую и третью, и в итоге получается бессмысленная горка. Таким же образом острая боль в спине из-за травмы или тяжелой работы и, как следствие, длительное нахождение в постели приводят укорочению связок и атрофии межпозвоночных мышц, передается на другой подвижной сегмент, принуждая его к повышенной нагрузке и, вследствие этого, к повышенной чувствительности, итогом которой становится боль.

Кроме того, гиподинамия понижает резерв кардиоваскулярной системы, и человек менее стойко переносит физические нагрузки и начинает их избегать. Если прибавить к этому психологический фактор, то из некогда стройного ряда костей домино мы видим лишь ворох проблем с грустными воспоминаниями о прошлой жизни без боли.

Антидепрессанты. Некоторые пациенты с хронической болью не понимают, зачем им назначают антидепрессанты. Ведь депрессии у них нет.  Описание из инструкции к этим фармакологическим веществам оптимизма не добавляет.

Депрессия при хронической боли имеет под собой прямое физиологическое обоснование. При хронической боли наши нервные волокна постоянно посылают сигналы в головной мозг. Передача сигнала происходит с помощью так называемого нейротрансмиттера. Чувствительные нервы не любят повторных раздражений, поэтому в мозге, постоянно терроризируемом болевыми импульсами, количество рецепторов уменьшается. Организм как бы защищается, чтобы притупить боль. Но эти рецепторы в нашем мозге одновременно отвечают за наше настроение и мироощущение. И представьте себе, что происходит, когда целая сеть этих рецепторов постепенно отключается из-за постоянной боли. Одновременно понижается настроение, снижается жизненная энергия, мотивация, и может наступить депрессия. Дополнительно и другие области головного мозга со сниженным количеством рецепторов уже «приучаются» ожидать эти болевые импульсы. Оставшиеся рецепторы переходят в определенный режим гиперчуствительности, и если хоть несколько сигналов через эту защиту проходит, то происходит их многократное усиление, даже небольшого болевого сигнала так называемая «амплификация».

Физиологически за проведение боли отвечает большое количество серотониновых и адренэргических рецепторов. Поэтому нередко врачи-альгологи (те, кто лечит боль) используют класс антидепрессантов, так называемых селективных ингибиторов обратного захвата серотонина (СИОЗС), которые позволяют накапливать серотонин и продлевать его действие на рецепторы. Помимо этого, некоторые классы антидепрессантов обладают анальгетической активностью и снижают боль.

Методы лечения

Как упоминалось выше, залог успеха - поддержание активности. Никакие операции, манипуляции, таблетки, процедуры не помогут вам без вашей же помощи. Лечение хронической боли спины начинается со взгляда на себя и пересмотра распорядка жизни.

Что мы можем в себе изменить?

• Масса тела
• Курение
• Физические упражнения
• Психология

Масса тела

Роль веса в возникновении хронической боли спины очевидна. «Подвижной сегмент позвоночника» имеет свой резерв нагрузки. Физические упражнения и уменьшение веса увеличивают этот резерв. Гиподинамия и лишний вес, наоборот, приводят к тому, что организм становится слабее и не в силах дальше компенсировать дегенеративные изменения в тканях, которые возникают вследствие нагрузки. Анатомически это выглядит как микротрещины в кольце диска, межпозвоночных связках, капсуле фасетных суставов, перерастяжении и атрофии мышц стабилизаторов позвонка и т.д. Все эти компоненты чувствительны к боли, и при стрессе одного компонента с его ослаблением происходит передача этого стресса на близлежащую анатомическую структуру, и так далее. Если вовремя не вмешаться в этот процесс, то итогом этого порочного круга может быть хронизация боли спины.

Курение

По статистике курение – второй самый частый сопутствующий фактор хронической боли спины. Курение удваивает риск этого недуга, а у людей младше 45 лет увеличивает шанс на 250%! Вдыхаемый дым является причиной вазоконстрикции сосудов и уменьшения кровоснабжения поврежденных структур.

Физические упражнения

После лишнего веса и курения декондиция или плохая физическая форма стоит на третьем месте в ассоциации с возникновением хронической боли спины. Многие люди много ходят, работают в саду, поднимают тяжелые предметы в процессе работы, и считают, что они в хорошей физической форме. Парадоксально, но это может приводить к возникновению боли, а 5% этих случаев переходит в разряд хронической боли спины. Классический пример «дачника» или занятого в течение рабочей недели бизнесмена с ударными субботами или воскресениями в фитнесс зале. Их еще называют weekend warriors или «воскресные воины». Нужно помнить, что усиленные упражнения после длительных пауз могут с вами сыграть злую шутку. Поэтому под физическими упражнениями нужно понимать физическую активность в течение 30-90 минут 5 дней в неделю. Идеальный вариант - аэробная активность в течение 7 дней по 30 минут ежедневно, плюс один раз в неделю 1-2 часовая тренировка с весом или на фитнес-тренажерах. И как немаловажное дополнение в этой физической активности должны присутствовать упражнения на растяжку мышц шеи, поясницы и крупных суставов конечностей. Аэробные упражнения – это упражнения, которые заставляют биться ваш пульс больше 120 ударов в минуту (если нет конечно противопоказаний или ограничений).

Психология

Помимо болевых ощущений, хроническая боль в спине через ограничение функции ведет занижению самооценки, пониженному уровню энергии в течение дня, расстройству сна, снижению аппетита, нарушению взаимоотношений с близкими. Боль ведет к ограничению участия в повседневной жизни и рекреационной активности. Если убрать из этих изменений боль в спине, то многие вероятно согласятся, что все это симптомы депрессии. Часто приходится слышать от пациентов такие фразы, что «никто меня не слушает», «никто не понимает, через что мне приходиться проходить», «никто мне не верит». И человек становится заложником самого же себя в непонимании истинной проблемы. В некоторых случаях, наоборот, человек находит комфорт в проблемах своей депрессии и функциональной инвалидности, и проводит большую часть в постели, оправдывая это наличием причины недееспособности.

Конкретные процедуры

Многопрофильная программа био-психо-социальной реабилитации. Мы с успехом реализуем эту концепцию в Ильинской больнице. Само название программы говорит о признании в хронической боли физического, психологического и социального компонентов. Существуют также убедительные доказательства, что интенсивная междисциплинарная био-, психо-, социальная реабилитация является самой эффективной формой лечения и возвращения человека к трудовой деятельности.

Рассмотрим некоторые из имеющихся видов терапии.

Тепло и холод

Отличные методы вспомогательного лечения. Тепло все-таки приятнее, хотя холод тоже в равной мере облегчает боль. Многие использовали вьетнамский бальзам «Звездочка» для облегчения головной боли или боли в спине.

Наш спинной мозг, как большой телефонный кабель, проводит в мозг множество сигналов, в их числе: температура, вибрация, давление, положение тела в пространстве, и, конечно же, боль. На пути этих сигналов в спинном мозге имеются как бы ворота, которые не могут пропустить все сигналы одновременно. Поэтому у этих сигналов существует определенный приоритет. Болевой и чувствительный сигнал раздражения с периферии - одни из главных, приоритетных сигналов, которые помогают избежать опасности. Многие обжигались на кухне, и острая боль становилась на секунды главным ощущением. Но вернемся к «звездочке». Нанося химическое раздражение эфирными маслами на рецепторы кожи (периферические рецепторы), мы посылаем «приоритетные» сигналы через «ворота», делая другие сигналы, в нашем случае, с анатомических структур позвоночника (внутренние рецепторы), второстепенными. И, как итог, ощущение легкой прохлады в месте нанесения мази и уменьшение боли в области нанесения. Таким же образом действует и тепло, и холод. Одним из решений для глубокого прогревания мышц является конвекционное тепло или ультразвук. Однако, по экспериментальным данным, даже при помощи этих процедур тепло проникает не более 7 мм вглубь от поверхности кожи, поэтому физиотерапия - очень хорошая вспомогательная составляющая менеджмента боли, но не стоит ее переоценивать.

Чрезкожная электрическая стимуляция нервов, или TENS (Transcutaneous Electrical Nerve Stimulation)

Хорошая терапия, которая достигает своих целей только вместе с мультидисциплинарной реабилитационной терапией. Как одиночный метод лечения поддержки не находит. Большинство устройств не очень удобны в самостоятельном применении и имеют гораздо больший эффект, если применяются специалистами по физической терапии. Принцип работы согласно «теории ворот», когда одни импульсы закрывают «ворота» для прохождения импульсов боли.

Корсет

Во многом ограничивает активность, по возможности лучше избегать его использования. Собрав все данные за и против корсетов и боли в спине, врачи пришли к выводу, что корсет ускоряет возвращение к трудовой активности лиц с сидячей работой, однако люди, занимающиеся физическим трудом в корсете, возвращаются к труду позже. Если вы решили, что корсет необходим, то лучше остановить выбор на мягком корсете. Корсет помогает мышцам живота удерживать повышенное давление в брюшной полости при напряжении, и за счет этого давления уменьшается нагрузка на болезненные структуры позвоночника.

Физическая терапия

Во многом помогает, но если через 2-3 недели острая механическая боль спины не прекращается, то нужно думать о других вариантах лечения. Физическая терапия или упражнения стабилизируют позвоночный сустав, и это залог того, что боль больше не вернется. Если оставить без внимания свой позвоночник после первого эпизода боли, то, скорее всего, он повторится. До последнего времени было два основных вида упражнений - на сгибание, когда разгибание приносит боль, и на разгибание, когда сгибание приносит боль. Если то и другое приносит боль, необходимы динамические стабилизационные упражнения. Динамические упражнения наиболее оптимальны, так как при травмированном диске (даже если разгибание приносит облегчение) стресс все равно распространяется на другую часть диска, и упражнения на разгибание не лучший выход. В целом, физическая терапия очень индивидуальна, а хороший физический терапевт – на вес золота.

Остеопатия и хиропрактика

И то, и другое представляет собой определенные манипуляции на пояснице. Те, кто был на приеме у мануального терапевта, наверняка помнят щелкающую манипуляцию с шеей при резком движении шеи в сторону. Или манипуляции на пояснице, когда характерен щелчок, который мануальный терапевт интерпретирует как «диски встали на место».

На самом деле щелкают фасетные суставы позвонков, и физиология щелчка такая же, как при щелчках пальцами кистей. Человек чувствует себя лучше, но чтобы мышца расслабилась, ее нужно растянуть, что и делает мануальная терапия. То есть мануальный терапевт пассивно растягивает мышцу за пределы ее способности активного растяжения, тем самым добиваясь ее расслабления. Техники бывают разные - с высокой скоростью или медленной тракцией. При острой боли в спине мануальная терапия достаточно эффективна.

Массаж – шведский, тайский, аювердический, ломи-ломи, баночный, точечный и т.д. В арсенале любого мануального терапевта их десятки. Но при механической боли, продолжающейся больше месяца, результаты остеопатии очень невыразительны, а при болях радиирующих ниже коленного сустава, результат вообще анекдотичен. Это свидетельства исследований, собранных за многие годы. Таким образом, если боль сохраняется в течение месяца и более, мануальная терапия может иметь ограниченный эффект.

Вытяжение

Вытяжение, мануальная тракция, электрическое кроватное вытяжение, подводная тракция, системы подвесов, гравитационная декомпрессия и т.д. могут давать для пациента приятные ощущения при применении, но ни одна из них не «всасывает» диск обратно. Тракция помогает расслабить спазмированные мышцы, на некоторое время уменьшить боль компонента мышечного спазма, но не решает вопрос источника генератора боли и, тем более, грыжи. Многие спекулятивные выводы об эффективности вытяжения основаны на способности секвестрированного содержимого диска самостоятельно уменьшаться со временем.

Эта терапия имеет место, но наиболее эффективна в комплексе мультидисциплинарного подхода. Гиппократ (около 430 лет до н.э.) тоже об этом задумывался, и даже отобразил в рисунках. В последнее время в литературе больше обращают внимание на результаты тракции. Некоторые утверждают, что результаты лучше, когда пациент находится на животе. Опять же – это результаты уменьшения боли по сравнению с положением при вытяжении на спине, но они никак не влияют на уменьшение размеров грыжи диска.

Медикаментозная терапия

1. Нестероидные противовоспалительные средства (НПВС) – большая группа лекарственных веществ. Практически все они метаболизируются в почках. Не злоупотребляйте ими. В течение короткого периода это действенные препараты, однако превышение терапевтических доз дает мало ощутимый эффект по отношению к боли, но повышает в разы возможность возникновения побочных действий - соблюдайте дозировку!

2. Миорелаксанты – все они действуют на седативный центр головного мозга, понижая тонус всех мышц. Данные средства применяются для уменьшения спастичности, которая представляет собой барьер функциональной активности. В общем и целом, это не очень популярные средства при болях в спине. В числе побочных эффектов: сонливость, снижение концентрации, повышенный риск падения и т.д.

С-дуга (процедуры нейромодуляции)

Боль в спине не показание к операции. В последнее время стали широко внедрятся в медицинскую практику минимально инвазивные процедуры, дающие возможность не только определить источник боли, но и воздействовать на него терапевтически. За последние годы значительно расширилось понимание боли в шее, пояснице, крестце, копчике, межпозвоночном диске, фасетных суставах, тазовой боли. То, что ранее решалось путем оперативного вмешательства, сегодня можно решить путем одной инъекции.

Благодаря 3D-технологиям можно в live режиме видеть практически все структуры позвонка и с ювелирной точностью воздействовать на тот или иной сегмент. Самое важное достижение состоит в том, что пациент моментально освобождается от своей боли насовсем, либо же она значительно уменьшается.

Эти процедуры принято называть процедурами нейромодуляции. Боль, прежде чем достичь коры головного мозга, проходит по нескольким коммутаторам, и на этом этапе она может быть остановлена. Зная, где находятся эти коммутаторы, при помощи С-дуги появилась возможность ювелирно воздействовать на эти пути. Пример можно привести из стоматологии, когда болит зуб. Блокада нерва и доставка к нерву противовоспалительных веществ приводит к уменьшению и исчезновению зубной боли, а зуб продолжает спокойно выполнять свои функции.

Хирургическое лечение

Наиболее частыми причинами выполнения операций на спине являются пять анатомических нарушений: грыжа диска, дегенеративные изменения диска, спондилолистезы, спондилез и спинальный стеноз. Все эти изменения могут быть абсолютно бессимптомными, и вы никогда и не узнаете, что они были.

Либо, в случае боли в спине, часто выполняют МРТ, и заключение обычно выглядит пугающе. Возникнет вопрос: что из всего этого вызывает боль?

Пример. У пациента была бессимптомная грыжа диска или листез, после дачи заболела спина, сделали МРТ, в заключении - грыжа, листез, хондроз, стеноз... Хотя, на самом деле, боль механическая, человек растянул капсулу фасетного сустава или потянул мышцу! Что чаще всего может посоветовать нейрохирург? …

Поэтому существуют строгие показания к операции, так как операция без точно установленной причины ведет только к усугублению процесса, и к инвалидизации.

Показания к операции

Нестерпимая боль, прогрессирующий неврологический дефицит, расстройства функций тазовых органов. В этом случае нейрохирургия - правильный выбор.

В последнее время появилась тенденция к пересмотру первого критерия о боли. Боль в подавляющем большинстве случаев не показание к операции.

Оптимально операция на спине должна проводиться, когда симптомы абсолютно коррелируют с анатомическими структурами. Должен быть определен генератор боли, и только при невозможности воздействовать на этот генератор другими способами нужна операция. Оперативное лечение - серьезный риск само по себе, плюс, например, удаление грыжи одного из дисков ведет к увеличению риска грыжи другого диска в 10 раз из-за перераспределения нагрузки на смежные диски. Кроме того, оперативное вмешательство в разы усиливает дегенеративные процессы смежных структур, т.к. включаются репаративные механизмы заживления раны, и параллельно этому активизируется дегенеративные процессы.

В лечении хронической боли спины должен быть взвешенный подход. Каждый вид лечения имеет свои показания и противопоказания.