Окклюзии внутренних сонных, позвоночных и внутричерепных артерий

Окклюзии магистральных артерий, кровоснабжающих головной мозг, происходят чаще всего на фоне такого заболевания, как атеросклероз, когда в стенках артерий формируются бляшки, состоящие из различных фракций липидов (жиров). Такие бляшки приводят сначала к сужению просвета сосуда, а затем и к формированию полной его закупорки (окклюзии). Помимо атеросклероза, к окклюзиям артерий могут приводить и другие патологические состояния, например васкулиты, системные заболевания крови, соединительной ткани, болезнь Мойа-Мойа.

К магистральным артериям шеи относятся правая и левая сонные артерии, правая и левая позвоночные артерии. В свою очередь, сонная артерия на шее с каждой стороны разветвляется на две – наружную и внутреннюю. До разветвления сонная артерия называется общей (рисунок 1). 

Рисунок 1. Строение магистральных артерий шеи.

Окклюзированная артерия перестаёт доставлять кровь к головному мозгу. К счастью для нашего организма, внутри головы существуют естественные анастомозы (перетоки) между артериями различных бассейнов, которые помогают спасти ситуацию в случаях, когда одна или несколько артерий окклюзировались (рисунок 2). По этим перетокам, находящимся внутри головы на основании черепа кровь из одной артерии переходит в другую, таким образом поддерживая кровоснабжение головного мозга. Степень развития перетоков у всех пациентов индивидуальная. Те пациенты, у которых естественные перетоки, исходно развиты хорошо, обычно не требуют какого-то хирургического лечения состоявшейся окклюзии артерии. Те же, у которых перетоки развиты слабо, обычно требуют хирургической операции, направленной на улучшение мозгового кровотока.

Рисунок 2. Окклюзия правой внутренней сонной артерии (МСКТ-ангиография). 

К магистральным артериям головы относятся так называемые артерии артериального круга большого мозга – крупные сегменты передней мозговой, средней мозговой и задней мозговой артерий. Наибольшее по площади представительство в головном мозге имеет средняя мозговая артерия, которая чаще других подвергается окклюзии.

Большинство пациентов, у которых закрывается одна или несколько магистральных артерий головы или шеи, переносят ишемический инсульт, в ходе лечения которого по результатам обследования и выявляется окклюзия. Но случаются ситуации и бессимптомной окклюзии. Тогда её находят случайно, при выполнении какого-либо планового обследования.

Причины возникновения окклюзий артерий

Причин для формирования окклюзий артерий множество, однако подавляющее количество всех пациентов с окклюзиями – это пациенты с атеросклерозом артерий. Ввиду нарушения липидного обмена происходит утолщение стенки артерии, затем сужение её просвета и, в конце концов, артерия закрывается.

В остальных, более редких случаях на фоне системных заболеваний соединительной ткани формируется хроническое воспаление в стенке сосудов, которая утолщается, и просвет артерии так же закрывается. В случаях системных болезней крови происходит формирование тромбоцитарных сгустков на фоне нарушений свёртываемости крови, приводящее к закрытию просвета артерии.

Причины формирования окклюзий артерий при болезни Мойа-Мойа неизвестны.

Симптомы наличия окклюзии магистральных артерий шеи и головного мозга

Чаще всего в результате окклюзии внутренней сонной или средней мозговой артерии наступает ишемический инсульт на стороне поражения в бассейне средней мозговой артерии. При окклюзии позвоночной артерии наступает ишемический инсульт в вертебробазилярном бассейне. Симптомы инсульта могут быть разнообразны, но чаще всего страдает двигательная и чувствительная сферы, что проявляется появлением паралича мышц конечностей и лица, либо онемением на стороне противоположной окклюзированной артерии. Также довольно часто при инсульте случаются речевые нарушения в виде нарушения восприятия речи, нарушения собственной речи, чтения, счёта и письма. В части случаев можно отметить такой симптом, как отклонение высунутого языка в сторону, а также появление попёрхивания пищей и жидкостью при еде. Иногда могут встречаться нарушения зрения и слуха.

В случае появления подобных симптомов, необходимо обратиться за медицинской помощью к неврологу.

Обследование и диагностика окклюзий артерий

Основу диагностики окклюзий артерий составляют такие методы, как МРТ головного мозга и шеи с ангиопрограммой, а также МСКТ головного мозга и МСКТ-ангиография артерий головного мозга и шеи.

Выполнение МСКТ головного мозга для определения острого нарушения мозгового кровообращения считается скрининговым методом исследования, так как занимает немного времени и не требует специальной подготовки. При невозможности проведения МСКТ предпочтение отдают методу МРТ головного мозга (в частности, последовательности DWI). Диагностика сосудистого русла на МСКТ возможна с помощью введения йодсодержащего контрастного вещества, поэтому перед выполнением данного исследования нужно удостовериться в отсутствии нарушений функции почек. Для этого изучают клиренс креатинина и мочевины, забирая кровь из вены у пациента. МР-ангиографию (рисунок 3) возможно проводить без использования контрастного вещества (последовательность TOF), однако разрешающая способность такой ангиографии уступает МСКТ-ангиографии. В некоторых случаях при лечении пациента в стационаре для диагностики окклюзии артерии применяют селективную ангиографию артерий шеи и головного мозга.

Рисунок 3. МР-ангиография при окклюзии левой внутренней сонной артерии. 

Для выявления гемодинамической недостаточности мозгового кровотока (изучения функции естественных анастомозов) пациенту необходимо провести перфузионное исследование головного мозга, которое подскажет, является ли пациент кандидатом для проведения операции по улучшению мозгового кровотока. Это исследование также связано с введением в организм контрастного вещества на основе йода. Поэтому перед его выполнением необходима сдача крови на креатинин и мочевину. С помощью цветового картирования головного мозга выявляют зоны недостаточного кровоснабжения (рисунок 4). В некоторых случаях необходимо выполнять МСКТ-перфузию головного мозга с нагрузочной пробой Диакарбом для выявления скрытой недостаточности мозгового кровотока.

Рисунок 4. МСКТ-перфузия головного мозга (цветовые карты). 

На основании изучения цветовых карт и цифровых значений кровотока хирург принимает решение о необходимости проведения реваскуляризирующей операции.

Лечение окклюзий магистральных артерий головы и шеи

Для лечения окклюзий артерий шеи и артерий головного мозга используют методику хирургической реваскуляризации, которая заключается в том, чтобы создать альтернативные источники кровоснабжения поражённого полушария головного мозга. В частности, хорошо себя зарекомендовала методика создания экстра-интракраниального микрососудистого анастомоза (ЭИКМА), которая заключается в выделении из-под кожи поверхностной височной артерии и сшивании её с мозговой артерией (ветвь средней мозговой артерии) подходящего диаметра через маленькое фрезевое отверстие в кости черепа, сделанное напротив зоны плохого кровоснабжения головного мозга. При этом диаметр сшиваемых артерий около 1-1,5 мм, соединяются они между собой нитью, которая в 4 раза тоньше человеческого волоса.

Рисунок 5. Схема операции ЭИКМА 

При окклюзии позвоночной артерии в качестве донорской выступает не поверхностная височная, а затылочная артерия, которая вшивается в заднюю нижнюю мозжечковую артерию (вертебробазилярный бассейн).

Чаще всего подобная операция позволяет ликвидировать дефицит мозгового кровотока и существенно снизить вероятность развития повторного инсульта.

Реабилитация после лечения окклюзий магистральных артерий шеи и головы

Если оперативное лечение проходит без осложнений, то какой-то специфической реабилитации после хирургической реваскуляризации не потребуется. Необходимо будет лишь дождаться заживления кожной раны на голове (около 1,5 недель). В случае если у пациента исходно был неврологический дефицит, обусловленный инсультом, случившимся на фоне окклюзии, то реабилитация будет заключаться в том, чтобы нивелировать симптомы ишемического инсульта у пациента.

В случаях атеросклеротических окклюзий пациенту предписывается пожизненное применение препаратов ацетилсалициловой кислоты в дозе 100 мг в сутки.

Автор: Дубовой Андрей Владимирович Нейрохирург