Коррекция питания как основа немедикаментозной терапии метаболически ассоциированной жировой болезни печени

Метаболически ассоциированная жировая болезнь печени (МАЖБП) - наиболее распространенное хроническое заболевание печени.

МАЖБП характеризуется избыточным накоплением липидных капель или, по-простому, жиров в печени (триглицеридов, свободных жирных кислот, церамидов) и связана с системной дисфункцией обмена веществ, главным образом с метаболическим синдромом. Метаболическая дисфункция является ключевой в патогенезе и в последствиях МАЖБП. Накопление липидов приводит к развитию стеатоза печени, к которому далее возможно присоединение воспалительного процесса с формированием фиброза. Фиброз может прогрессировать до разных стадий, но может и не прогрессировать.

Согласно современным представлениям, этиология и патогенез МАЖБП рассматриваются в рамках концепции «множественных параллельных ударов». Это значит, что развитие и прогрессирование заболевания происходят в результате взаимодействия множества факторов, в том числе генетических и окружающей среды, к которым относится и питание.

С точки зрения питания, вклад в развитие МАЖБП вносят диеты с высоким содержанием насыщенных жиров, трансжиров, холестерина и фруктозы.

Двумя другими очень важными факторами риска развития МАЖБП, оказывающими наибольшее влияние и на прогрессирование МАЖБП, являются сахарный диабет 2 типа и ожирение (особенно абдоминальное ожирение), хотя не все пациенты с МАЖБП страдают ожирением.

В настоящее время имеются неопровержимые доказательства того, что МАЖБП связана с повышенным риском сердечно-сосудистых событий, хронической болезни почек, а также некоторых видов внепеченочного рака (например, колоректального рака и рака молочной железы). Риск серьезных осложнений может различаться в зависимости от тяжести метаболической дисфункции у каждого конкретного пациента.

С учетом того, что МАЖБП сопряжена с целым рядом метаболических нарушений, современная терапия должна быть комплексной и направленной на коррекцию всех звеньев, вовлеченных в патологический процесс.

Принципиально лечение МАЖБП делится на немедикаментозные меры и фармакотерапию.

Немедикаментозная терапия МАЖБП

Немедикаментозная терапия помогает не только лечить МАЖБП, но и относится к наиболее эффективной мере ее предотвращения и прогрессирования, а также позитивно влияет на большинство коморбидных состояний.

К немедикаментозной терапии относятся:

• диета (питание),
• физическая активность.

Согласно современным рекомендациям, диетотерапия и коррекция образа жизни являются базисной лечебной тактикой для пациентов с МАЖБП. При этом согласно рекомендациям Европейской ассоциации по изучению заболеваний печени, Европейской ассоциации по изучению диабета, Европейской ассоциации по изучению ожирения (EASL, EASD, EASO) 2016 г. у пациентов с изолированным стеатозом диетотерапия и увеличение физической активности являются основной терапевтической тактикой, не требующей назначения фармакотерапии.

Питание

• Сбалансированная диета с соблюдением принципов средиземноморского типа питания для снижения содержания жира в печени.
  Средиземноморский тип питания подразумевает употребление большого количества овощей, фруктов, орехов, бобовых, цельного зерна, рыбы и морепродуктов; умеренное потребление молочных продуктов с низким содержанием жира; минимальным потреблением красного мяса, продуктов с добавлением сахара и переработанных продуктов. В качестве основного источника жира предполагается использование оливкового масла.
  Данный тип питания содержит небольшое количество насыщенных жиров, достаточное количество омега-3-полиненасыщенных жирных кислот и пищевых волокон, большое количество природных антиоксидантов, биологических компонентов с противовоспалительной активностью, что является целесообразной стратегией диетотерапии МАЖБП.
  Молекулярные механизмы благоприятного воздействия на здоровье человека доказаны для таких компонентов средиземноморского типа питания, как полифенолы, каротиноиды, олеиновая кислота, полиненасыщенные жирные кислоты (например, омега-3 жиры), пищевые волокна, кверцетин.
  Приверженность средиземноморскому типу питания – один из независимых прогностических факторов, позитивно влияющих на тяжесть течения МАЖБП, и имеет доказанные эффекты снижать содержание жира в печени.
  Важным преимуществом такого типа питания является то, что ему можно следовать без ущерба здоровью на протяжении неограниченно длительного периода времени и адаптировать к любому географическому региону и личным пищевым предпочтениям.
• Избегать употребления продуктов, содержащих добавленную фруктозу, для уменьшения накопления жира в печени.
  Добавленную фруктозу в виде глюкозно-фруктозного, кукурузного и высокофруктозного зернового сиропов пищевая промышленность использует для производства выпечки, напитков и других промышленно обработанных продуктов. ГФС-42 или HFCS-42 (42% фруктозы и 58% глюкозы) и ГФС-55 или HFCS-55 (55% фруктозы и 45% глюкозы) на этикетке продуктов питания — это глюкозно-фруктозные сиропы и источник фруктозы в рационе.
  Употребление в пищу добавленной фруктозы, преимущественно из подслащенных напитков, способствует развитию МАЖБП.
  Фрукты, сухофрукты, мед также содержат естественную фруктозу, но если ими не переедать, то отрицательного влияния на развитие МАЖБП не установлено.
• Воздерживаться от приема любого количества алкоголя для профилактики накопления жира и прогрессирования фиброза печени.
  Употребление любого количества алкоголя может быть дополнительным звеном, влияющим на прогрессирование заболевания.
• При наличии ожирения клинически значимая потеря веса с помощью физических упражнений и гипокалорийной диеты является краеугольным камнем лечения МАЖБП.
  Изменения питания и образа жизни должны быть направлены на устойчивое снижение веса по крайней мере на 5% для регресса (уменьшения) стеатоза печени и на 7-10% для редукции процессов некровоспаления в печени (уменьшения печеночной недостаточности).
  Изменение образа жизни – одновременное соблюдение рекомендаций по питанию и физической активности - служит основой лечения как МАЖБП, так и ожирения, но происходит наиболее эффективно, когда проводится под контролем специалиста по питанию.
• Пациентам с МАЖБП без избыточной массы тела / ожирения рекомендуется регулярная физическая активность согласно правилам ВОЗ и сбалансированная диета с соблюдением принципов средиземноморского типа питания.
  Изменения в диете и физические упражнения в этой группе пациентов могут оказаться полезными в плане уменьшения инсулинорезистентности, уменьшения висцерального жира, увеличения мышечной массы и профилактики саркопении, профилактики сердечно-сосудистых заболеваний и их осложнений.
  Этим пациентам рекомендуется уменьшить потребление алкоголя, добавленной фруктозы, насыщенных жиров, простых углеводов, ультраобработанных продуктов.
  

Физическая активность

Людям с МАЖБП для уменьшения содержания жира в печени рекомендуется регулярная физическая активность согласно рекомендациям Всемирной организации здравоохранения (не менее 150–300 мин в неделю физической активности умеренной интенсивности или не менее 75–150 мин в неделю высокой интенсивности, либо сочетать в течение недели физическую нагрузку средней и высокой интенсивности).

Поскольку МАЖБП может прогрессировать, ранняя коррекция имеет положительное влияние на течение заболевания, что, как ожидается, позволит предотвратить соответствующие клинические события. Изменение образа жизни должно быть частью любого подхода к лечению.

На сегодняшний день в медицинском научном сообществе отсутствует однозначное мнение о возможности немедикаментозной профилактики прогрессии МАЖБП. Тем не менее, согласно Клиническим рекомендациям РФ «Неалкогольная жировая болезнь печени. 2024»: «Изменение образа жизни в настоящее время следует считать основным методом предотвращения неблагоприятного течения заболевания».

С формированием здорового образа жизни, коррекцией пищевых привычек может помочь специалист по питанию.

Источники

1. European Association for the Study of the Liver (EASL); European Association for the Study of Diabetes (EASD); European Association for the Study of Obesity (EASO). EASL-EASD-EASO Clinical Practice Guidelines on the management of metabolic dysfunction-associated steatotic liver disease (MASLD). J Hepatol. 2024 Sep;81(3):492-542. doi: 10.1016/j.jhep.2024.04.031. Epub 2024 Jun 7. PMID: 38851997.
2. Targher G, Valenti L, Byrne CD. Metabolic Dysfunction-Associated Steatotic Liver Disease. N Engl J Med. 2025 Aug 14;393(7):683-698. doi: 10.1056/NEJMra2412865. PMID: 40802944.
3. Клинические рекомендации. Неалкогольная жировая болезнь печени. 2024
4. И.В. Маев, Д.Н. Андреев, Ю.А. Кучерявый. Метаболически ассоциированная жировая болезнь печени – заболевание XXI века. CONSILIUM MEDICUM. 2022;24(5):317–323.

Автор: Симоненко Ольга Васильевна Нутрициолог