Местнораспространенный рак поджелудочной железы
Возможности эффективного комбинированного лечения местнораспространенного рака поджелудочной железы
Полный патоморфоз после химиотерапии и R0- резекция рака, который еще недавно считался неудалимым. Протоковая аденокарцинома головки и тела поджелудочной железы G2, c инвазией общей печеночной (ОПА), гастродуоденальной (ГДА), левой желудочной артерий (ЛЖА), воротной (ВВ) и верхней брыжеечной вен (ВБВ), усT4NхM0, ypT4 N0(71/0), Pn0, V0,A0, L0, R0. Полный ответ на 12 курсов неоадъювантной химиотерапии FOLFIRINOX - Tumor Regression Score 0 (mRyan R, CAP Protocol).Тотальная дуоденопанкреатэктомия с резекцией общей печеночной, левой желудочной и гастродуоденальной артерий, резекцией воротной и верхней брыжеечной вен. Левоcторонняя адреналэктомия. Спленэктомия. Лимфодиссекция D3. Артериальное общеподвздошно (справа) - ГДА протезирование аутовеной. Общепеченочно-левожелудочный артериальный анастомоз. Порто- верхнебрыжеечное венозное протезирование.
Ductal adenocarcinoma of the pancreatic head body and neck, G2 with invasion of CHA, GDA, LGA, PV and SMV, усT4NхM0, ypT4 N0(71/0), Pn0, L0,V0, A0, R0. Complete response after FOLFIRINOX (12) – TRS 0 (mRyan R, CAP Protocol).Total pylorus-preserving duodenopancreatectomy + СНA, GDA, LGA and PV-SMV resection, CHA-LGD anastomosis, right common iliac artery to GDA autovenous prosthesis. Porto-superior mesenteric venous prosthesis. Left adrenalectomy. Splenectomy. D3 lymph node dissection.
Недавно мы выписали пациентку 60 лет после вышеуказанной операции. При первичном обследовании опухоль, почти циркулярно контактирующая с крупными артериями и венами, окружающими ПЖ, но без отдаленных метастазов, была обнаружена более полугода назад. Согласно рекомендациям, при местнораспространенном раке ПЖ, была назначена предоперационная химиотерапия по схеме FOLFIRINOX. После 12-ти курсов химиотерапии опухоль незначительно уменьшилась в размерах, сохранялся контакт со всеми вышеуказанными артериями и венами. КТ, МРТ и ПЭТ/КТ не выявили отдаленных метастазов. Онкомаркер СА 19-9 за это время снизился с 1304 Ед/мл до нормы. Принимая во внимание то, что резектабельность опухоли, определяемая с помощью КТ, МРТ или ПЭТ/КТ после неоадъювантного лечения местнораспространенных и погранично-резектабельных опухолей, ненадежна (NCCN, PANC-A), отсутствие прогрессирования во время и после неоадъюванта, отличный физически статус (ECOG 0), в соответствии с рекомендациями NCCN, PANC 5, пациентке были предложены две опции продолжения лечения: радиохирургия (SBRT в гипофракционном режиме) и попытка выполнения радикальной (R0) панкреатэктомии с резекцией потенциально вовлеченных в опухоль артерий и вен. Особую сложность в данной ситуации представляло сохранение кровоснабжения желудка, поскольку на аркаду малой кривизны надежды не было, диаметр ПЖСА был менее 3-х мм.
Пациент выбрал хирургию, и операцию удалось выполнить в радикальном объеме, сохранив кровоснабжение оставшихся органов (артериальные анастомозы Сослана Дзигасова). Особенностью было то, что и печень и желудок получили другой источник кровоснабжения – правую общую подвздошную вену, куда, фактически, был перенесен чревный ствол. Использование нашей методики «Arterial resection and reconstruction first, R0-pancreatectomy + vein resection second” позволило не прерывать артериальный кровоток в печени и желудке в течение всей операции. Вена резецирована на протяжении около 6 см, и по этой причине портальный кровоток восстановлен с помощью синтетического протеза. Послеоперационный период затянулся из-за гастростаза (DGE III), но в остальном, прошел без осложнений.
При гистологическом исследовании в «опухолевой» ткани не обнаружено клеток рака, несмотря на тщательное и повторное изучение препарата. Это не означает выздоровления, но значительно улучшает вероятность длительного выживания. По этой причине мы планируем адъювантную химиотерапию. В настоящее время физический статус ECOG 0.
Хирурги: Егоров В.И., Дзигасов С.О., Ким П.П., Колыгин А.В., Петров Р.В., Выборный М.И., Большаков Г.В.
Эндоваскулярные хирурги: Терёхин С.А., Трунин И.В.
Реанимация и анестезиология: Федоров С.А. и Савченко А.В. с командами
Лучевая диагностика: Попов П.А., Кондратьев Е.В., Малахова Д.А., Харечко С., Демченкова А.Ю., Амяга А.В.
Егоров Вячеслав Иванович 