Первый подтвержденный случай излечения от метастатического рака поджелудочной железы в РФ
В мае 2017 года у пациентки появились боли в верху живота с иррадиацией в спину. В течение трех месяцев получала симптоматическое лечение без какого-либо обследования, и за это время боли усилились и стали постоянными. При КТ от августа 2017 была обнаружена опухоль тела поджелудочной железы (ПЖ) максимальным диаметром 62 мм с вовлечением чревного ствола и его ветвей, воротной, верхней брыжеечной и селезеночной вен с множественными метастазами в печени. Обнаруженные мелкие очаги в легких требовали наблюдения для определения их происхождения.
В сентябре 2017 г. - биопсия опухоли: гистологическое заключение (пересмотр в 2020 и 2023 гг..) - низкодифференцированная (G3) протоковая аденокарцинома.
С октября 2017 по февраль 2019 прошла 21 курс химиотерапии Гемцитабин + Наб-Паклитаксел.
На КТ в июле 2018 констатировано исчезновение метастазов в печени и уменьшение первичной опухоли на 54%. Далее 10 курсов монотерапии гемцитабином, после чего опухоль увеличилась.
С января 2020 по март 2021 прошла 30 курсов химиотерапии по схеме FOLFIRINOX с осложнениями, потребовавшими редукции иринотекана.
При КТ от апреля 2020 отмечено исчезновение очагов в легких и уменьшение размеров опухоли поджелудочной железы на 27%.
В марте 2021 при исследовании крови была обнаружена клинически значимая наследственная (герминальная) мутация в гене BRCA1 5382insC, по поводу чего была консультирована несколькими медицинскими онкологами, в т.ч. НМИЦ им. Н.Н.Петрова: в связи с клинически значимой мутацией гена BRCA и высокой токсичностью лечения, была рекомендована поддерживающая терапия PARP- ингибитором Олапарибом. Однако несмотря на совершенно определенные показания для использования Олапариба и его наличие в ленинградском областном онкодиспансере (ЛООД), решением консилиума данного заведения ей дважды было в этом отказано без объяснения причин. Минздрав РФ, отвечая на письмо больной электронным письмом, поддержал решение ЛООД также без объяснения причин отказа.
Дальнейшая химиотерапия, рекомендованная ЛООД для пациентки была непереносимой, она от нее отказалась, но несмотря на это, КТ в мае 2021 показало уменьшение опухоли ПЖ на 55%. Была проведена дистанционная лучевая терапия (ДЛТ) без радио-модифицирующей химиотерапии (СОД 50 Гр).
В июле-сентябре 2021г получила три курса экспериментальной таргетной терапии Трастузумаб-Дерукстеканом (HER2/neu++). Перенесла это лечение с тяжелой анемией, и в дальнейшем из исследования исключена.
При КТ от 11.2021 г. - стабилизация. По данным последних исследований отмечалось небольшое увеличение опухоли ПЖ.
Поскольку по месту лечения недоумевали, что делать дальше, пациентка обратилась за консультацией в Ильинскую больницу в марте 2023, где после МРТ и пересмотра всех предыдущих исследований была описана картина гиповаскулярной опухоли тела ПЖ с признаками лечебного патоморфоза без метастатического поражения печени, брюшины и легких.
При ретроспективном сравнении с КТ 2017-23 гг: размеры опухоли без существенной динамики начиная с 2021 г. (ранее она уменьшилась на фоне лечения), степень сосудистого вовлечения за время наблюдения не изменилась (циркулярный контакт с чревным стволом и его ветвями, контакт на 180° окружности с воротной и верхней брыжеечной венами). Метастазы в печени, обнаруженные в 2017 г, исчезли на фоне лечения, метастатическое поражение легких за все время наблюдения отвергнуто несколькими экспертами (единичный очаг в S4 справа (3,5 мм) с учетом субплеврального расположения и отсутствия динамики является доброкачественным), метастатического поражения костей, медиастинальных, абдоминальных, тазовых и других нерегионарных лимфоузлов за время наблюдения не выявлено. СА 19-9 -2 ед/мл (ранее был на верхней границе нормы). Отличный физический статус: ECOG 0, индекс Карновского 100%. Сахарный диабет 3с типа.
Решение онкоконсилиума Ильинской больницы:
- Дообследование в объеме ПЭТ-КТ всего тела с 18-ФДГ для рестадирования заболевания. При отсутствии отдаленных метастазов повторное обсуждение на онкологическом консилиуме для решения вопроса о проведении радикального хирургического лечения.
- Мультигенное секвенирование опухоли (NGS).
- Ежегодное обследование в плановом порядке молочных желез с консультацией маммологом, гинекологом, контроль СА 125.4. Консультация медицинского генетика.
С нашими рекомендациями пациентка прибыла в ЛООД, там был проведен консилиум и решено, что ПЭТ/КТ необходима, но в плановом порядке, ЧЕРЕЗ ДВА МЕСЯЦА(!), ХОТЯ ОТ ЭТОГО ЗАВИСЕЛО ВРЕМЯ ВЫПОЛНЕНИЯ РАДИКАЛЬНОЙ ОПЕРАЦИИ ПАЦИЕНТУ С РАКОМ ПЖ. Спасибо личным связям с Институтом радиологии, Дмитрием Анатольевичем Грановым и Мариной Сергеевной Тлостановой: они вошли в положение, помогли, и ПЭТ/КТ сделали в апреле, сразу после получения направления ЛООД.
ПЭТ/КТ также не выявила отдаленных метастазов, повторный консилиум в Ильинской больнице рестадировал заболевание и пришел к выводу о целесообразности и выполнимости радикальной операции в связи с сохраняющейся опухолью ПЖ. Пациентку финансово поддержали Онкофонд и фонд «Живой», благодаря чему мы не потеряли время.
И пациентке 41 года с диагнозом: Низкодифференцированная протоковая аденокарцинома тела ПЖ, сT4N1M1 (hep), 2017; ycT4N0M0, 2023; BRCA1+, HER2/neu low (2+), MSS, 64 курса химиотерапии и ДЛТ (СОД 50 Гр), 31 мая была выполнена дистальная резекция поджелудочной железы c резекцией чревного ствола и всех его ветвей, резекцией конфлюенса верхней брыжеечной вены, левосторонняя адреналэктомия, спленэктомия. Неосложненный послеоперационный период с выпиской на шестые сутки.
Патогистологическое исследование показало полный ответ на химиотерапию, т.е. отсутствие раковых клеток в опухоли и удаленных лимфоузлах. Такая гистологическая находка только в половине случаев заканчивается излечением, но, учитывая общую выживаемость в 76 месяцев и 29 месяцев без лечения, можно серьезно говорить о доказанном выздоровлении от метастатического рака ПЖ.
Но приключения нашей больной в стране «доступного и эффективного здравоохранения» не кончились. На четвертый день после выписки у нее появились постоянные сильные боли в животе. Муж возил ее из области в несколько больниц Санкт Петербурга, но в приемных отделениях (без осмотра и без УЗИ), прочитав выписку говорили: «Вам сделали большую операцию, должно болеть, терпите». Любовь не спала несколько ночей от боли, но не хотела меня беспокоить, позвонила по этому поводу ее подруга. Честно говоря, я не ожидал услышать про такие дикие ответы из больниц второй столицы нашей Родины, но муж и Люба клялись, что так и было. Опять выручили личные связи: спасибо Ростиславу Павлову, главному врачу Мариинской больницы, Завражнову Анатолию Анатольевичу и его заму по хирургии Соловьеву Ивану Анатольевичу, которые быстро обнаружили причину и устранили ее. Оказалось, что развилось очень редкое для этой операции, но легко устранимое осложнение - парез (нарушение сократимости) желудка.
Банальная установка зонда в желудок немедленно и полностью сняла боль, и через 4 дня Любовь была выписана домой веселой и довольной, где сейчас и находится в таком же состоянии. Мы не забываем о ней, учитывая герминогенную мутацию гена BRCA.
В общем, счастливый случай, но осадок остался тяжелый. Если это происходит так, как это описывает Любовь, то, это, на мой взгляд, за гранью. И решение Минздрава по отношению к матери троих детей, больной раком ПЖ, не выполнять рекомендации, принятые во всем мире, при наличии возможностей их выполнения, на меня производят сильное впечатление, хотя я ко многому привык. Надо, кстати, отметить, что лечащий врач Любови была бойцом, лечила и обследовала ее абсолютно правильно, но перед таким «онкоконсилиумом» добро бессильно.
Лучевая диагностика: Попов П.А., Демченкова А.Ю. (сложные, трудоемкие, но точные КТА), Малахова Д.А. (роскошные видео КТ), Амяга А.В., Харечко С.Г., Кондратьев Е.В.
Егоров Вячеслав Иванович 