Редкий и сложный случай: плоскоклеточный рак почечной лоханки

Никогда не сдавайся. То, что мы не могли делать вчера, мы можем делать сегодня

Never give up. Today we can do things that we couldn’t do yesterday

Плоскоклеточный рак правой почечной лоханки III ст., pT3N0M0. L0, Pn0, V1, R0. Состояние после лапароскопической нефрэктомии от 13.12.2021 г.

Местный рецидив в средней трети правого мочеточника и в подпеченочном пространстве с инвазией желчного пузыря, общего и печеночного желчных протоков IVb сегмента печени, общей, собственной и долевых печеночных артерий, стенки двенадцатиперстной кишки, желудка и головки поджелудочной железы, контакт с верхней брыжеечной и воротной венами менее 90º. Дуоденально-опухолевый свищ. Инфицирование опухолевого узла.  Абдоминальный сепсис. Септикопиемия.  Инфекционный спондилодисцит C4-C5. В процессе химио– и иммунотерапии.

Операция: Удаление опухоли подпеченочного пространства и опухоли правого мочеточника. Гастропанкреатодуоденальная резекция. Атипическая резекция IV сегмента печени, сегментэктомия II-III. Резекция долевых и секторального желчных протоков. Резекция общей, собственной и долевых печеночных артерий. Обще-правопеченочный артериальный анастомоз аутовенозной вставкой. Раздельный тригепатикоэнтероанастомоз. Резекция R0.

R0- removal of the doubled relapse of the squamous cell carcinoma of the renal pelvis combined with Whipple, lobar and sectoral (VI-VII) bile ducts resection (separated trihepaticoenterostomy), common, proper, left and right hepatic arteries resection with autovenous CHA-RHA prosthesis, SII-III and SIVb liver resection.

Два месяца назад мы выписали сложную пациентку, болезнь которой оказалась сколь редкой, столь и трудной для лечения. Она поступила в Ильинскую больницу через полгода после лапароскопического удаления правой почки по поводу плоскоклеточного рака в тяжелом состоянии с картиной сепсиса. Еще до появления гектической температуры поводом для обследования стали сильные боли в шейном отделе позвоночника. На ПЭТ/КТ были диагностированы две большие опухоли в брюшной полости, а также очаги деструкции с патологическим накоплением радиопрепарата в 4 и 5 шейных позвонках. В другом лечебном учреждении ситуация расценена как диссеминация опухоли, по поводу чего была назначена химиотерапия, но появление симптомов сепсиса, несмотря на антибактериальное лечение, потребовало срочной госпитализации.

При обследовании (КТ, МРТ, ЭГДС) оказалось, что огромный опухолевый узел в подпеченочном пространстве вовлекает не только печень, желчный пузырь, 12-перстную кишку, желудок и головку поджелудочной железы, но и общую, собственную, правую и левую печеночные артерии, а в культе правого мочеточника тоже есть опухоль больших размеров, вовлекающая прилежащие мягкие ткани.

МРТ шейных позвонков, выполненная в Ильинской больнице, и помогла обнаружить, что участки деструкции и отека костного мозга занимают смежные отделы тел позвонков, чего никогда не бывает при метастазах, а разделяющий пораженные позвонки диск сплющен и расплавлен с отеком мягких тканей вокруг него. Совокупность этих признаков говорила о спондилодисците – септическом воспалении костной ткани. В центре подпеченочного узла был выявлен распад опухолевой ткани, соединение полости распада с просветом 12-перстной кишки свищом и инфицирование этой полости. Инфекционные отсевы, распространяясь по организму через кровоток, осели в шейных позвонках. (В дальнейшем при КТ-контроле было выявлено сращение (конкресценция) позвонков как исход воспалительного процесса под действием антибактериальной терапии.

Срочное обсуждение случая на онкоконсилиуме привело к выводу о том, что у пациентки нет отдаленных метастазов опухоли, но есть местные рецидивы в области верхней и нижней плоскостей ранее выполненного вмешательства, сепсис и септические метастазы в шейные позвонки. Единственным способом спасения жизни была признана срочная операция по удалению инфицированной опухоли, несмотря на высокий риск и сложность предполагаемого вмешательства.

Риски были донесены до пациентки и ее родственников, которые к этому моменту консультировались у специалистов в других учреждениях, где операция была расценена как слишком рискованная и непереносимая.

Операция выполнена спустя 1,5 суток после поступления больной. Большой объем поражения потребовал резекции ряда органов, резекции желчных путей и резекции нескольких артерий. Резекцию артерий мы сделали по нашей методике «Arterial resection and reconstruction first, pancreatectomy second» и для реконструкции (Сослан Дзигасов) использовали венозную вставку (б. подкожная вена) между правыми общей подвздошной и печеночной артериями (левая печеночная артерия была почти полностью вовлечена в опухоль). Для обнажения общей подвздошной артерии был радикально удален рецидив опухоли правого мочеточника.

После удаления подпеченочной опухоли обнаружилось, что, видимо, из-за малого просвета венозного протеза и его значительной длины, он тромбировался. По этой причине венозная вставка была отсечена от подвздошной артерии, укорочена и вшита в культю общей печеночной артерии, где она отлично сработала.

Интраоперационное УЗИ обнаружило хороший артериальный кровоток над паренхимой IV сегмента (за счет средней печеночной артерии), поэтому вместо планируемой левосторонней гемигепатэктомии была сделана левосторонняя кавальная лобэктомия (сегменты II и III лишились артериального кровоснабжения) и атипичная резекция IV сегмента печени. Высокое расположение опухоли потребовало резекции долевых и секторального (VI-VII) желчных протоков и формирования раздельного тригепатикоэнтероанастомоза. Несмотря на «сочную» ПЖ и узкий панкреатический проток, панкреатоэнтероанастомоз MUST лег хорошо (прошел без фистулы).

Общая продолжительность операции составила около 18 часов, было много рисков послеоперационных осложнений, но все сложилось хорошо, и мы выписали пациента, уже в стационаре начав иммунотерапию. Спустя 3 месяца после операции контрольное КТ и МРТ не выявляет рецидива, что очень хорошо, учитывая скорость рецидива после первой операции. Области деструкции в шейных позвонках склерозировались под действием антибиотиков, что анкилозировало позвонки и избавило пациентку от боли. В настоящее время она вполне функциональна и продолжает иммунотерапию.

Плоскоклеточный рак почечной лоханки очень редкое и агрессивное заболевание, составляет 0,5-0,8% от всех злокачественных опухолей почки. Операции при рецидиве этого рака (тем более такого объема) не описаны ранее (тем более в условиях сепсиса и септикопиемии), и все эти обстоятельства обусловливают необычность случая.

Хирурги: Ким П.П., Колыгин А.В., Петров Р.В., Выборный М.И., Большаков Г.В.

Лучевая диагностика: Попов П.А., Демченкова А.Ю., Амяга А.В., Харечко С., Малахова Д.А.

Автор: Егоров Вячеслав Иванович Хирург, онкологПрофессор, доктор медицинских наук.