Сложная гибридная хирургия при инфицировании жизненно-важных сосудов

Резекция тонкой кишки, вскрытие флегмоны бедра и малого таза с одновременным эндопротезированием наружной подвздошной, общей и поверхностной бедренной артерий после удаления забрюшинной саркомы малого таза и метастазов меланомы.

Четырнадцать месяцев назад мы выписали исключительно сложную пациентку, которая неделю назад прошла у нас контрольное обследование, пребывая в отличной физической форме и таком же настроении. История ее необычная и захватывающая. С 2018 г. лечилась в Германии. В марте 2018 г. была удалена пигментная меланома кожи левой стопы (wt BRAF), а в ноябре выполнено широкое иссечение рецидива опухоли с пластическим закрытием дефекта кожи и удаление паховых лимфоузлов (операция Дюкена) по поводу метастазов меланомы. 

В июне-августе 2019 г. при ПЭТ/КТ были обнаружены метастазы в левые подвздошные лимфоузлы со сдавлением наружной подвздошной вены. По этому поводу получила иммунотерапию в начале 2020 г. с частичным ответом на ПЭТ/КТ. В связи с тем, что после лечения опухоль в левой подвздошной области сохранялась, в октябре 2020 г. она была удалена вместе с широким удалением окружающих ее лимфоузлов. Вопреки ожиданиям, это оказался не метастаз меланомы, а другая опухоль - веретеноклеточная мезенхимальная опухоль – забрюшинная саркома высокой степени злокачественности. Получила лучевую терапию (60 Гр) на подвздошные, запирательные и паховые лимфоузлы на фоне двухкомпонентной иммунотерапии (Ипилимумаб + Ниволумаб).

Тем временем, опухоль продолжала увеличиваться, но не давала отдаленных метастазов, и в марте 2021 г. была выполнена ее субтотальная резекция. С апреля по июль 2021 года прошла 5 курсов химиотерапии [AI (дакарбазин+ифосфамид)/ ADIC (дакарбазин + доксорубицин)] + регионарная гипертермия.

На фоне противоопухолевого лечения отмечена выраженная гематологическая токсичность, проводились заместительные гемотрансфузии. При контрольном обследовании после 4-го курса отмечена значительная положительная динамика, и в августе 2021 г. выполнено удаление забрюшинной опухоли, резекция подвздошной и поясничной мышцы со скелетированием общих и наружных подвздошных артерии и вены. Гистологически - полный лечебный патоморфоз (т.е. клетки саркомы в опухоли обнаружены не были). После операции был диагностирован сепсис (подтвержден энтерококк в моче, бактериемия золотистым и эпидермальным стафилококком), получала интенсивную антибактериальную терапию мощными антибиотиками. Отметила увеличение в объеме левой ноги, появление боли в ней, был обнаружен тромбоз подвздошных вен слева. Выписана для продолжения лечения и спустя две недели после приезда из Германии была госпитализирована в Ильинскую больницу для обследования и продолжения химиотерапии.

Состояние при поступлении тяжелое, сознание спутанное, на фоне гектической лихорадки жаловалась на боли в левой ноге, бедро которой значительно увеличено в объеме, болезненно при пальпации его внутренней поверхности и в паху. Диагностирован сепсис на фоне флегмоны левого бедра. Обследование обнаружило, что причиной гнойного воспаления тканей бедра являлся тонкокишечно-забрюшинный свищ (см. КТ), который дренировался в пространство, окружающее сосуды, питающие бедро: наружную подвздошую артерию и вену, общую, поверхностную и глубокую артерии и вены бедра.

На КТ было видно, что гнойный процесс «проел» стенку поверхностной бедренной артерии насквозь, и из нее уже начала просачиваться кровь в окружающие ткани бедра, образуя гематомы. Такая ситуация исключительно опасна для жизни, поскольку даже удаление конечности вместе с головкой тазобедренной кости (экзартикуляция бедра) больше, чем в половине таких случаев не спасает жизнь, и пациент умирает от прогрессирующего сепсиса. Если же больному удается выжить после экзартикуляции бедра, то он теряет возможность ходить из-за невозможности протезирования, и половина этих пациентов умирает в последующие два года на фоне инфекции легких и/или дыхательных путей.

Инфицирование бедренных артерий чаще всего встречается у наркоманов, которые делают инъекции в бедренные сосуды.

В последнюю декаду стали появляться сообщения об успешном лечении таких осложнений не только экзартикуляцией бедра, но и комбинацией вскрытия флегмоны бедра с эндопротезированием сосудов и массивной продолжительной антибактериальной терапией. В последнем случае человеку удается спасти не только жизнь, но и конечность. Мы решили использовать этот метод. Обычно гнойный процесс требует немедленного вскрытия и дренирования, но в данном случае попытка вскрытия гнойника могла привести к массивному артериальному кровотечению из бедренной артерии и быстрой смерти от кровопотери. Поэтому вскрытию гнойника должно предшествовать эндопротезирование бедренной и подвздошной артерий. В нашем случае источником инфекции был дефект тонкой кишки, гнойная полость тянулась из забрюшинного пространства, а зона проксимального повреждения артерии воспалением (вена была тромбирована) и, соответственно, необходимой длины центрального конца протеза были неясны (а это жизненно важные вопросы). Кроме того, оказалось, что в РФ нет стент-графтов для бедренных артерий, поэтому решено использовать подвздошные бранши аорто-бедренного стент-графта разного диаметра, чтобы можно было удлинить протез при необходимости.

Срочная гибридная операция (хорошо, что в Ильинской больнице есть гибридная операционная!) началась с ревизии брюшной полости и забрюшинного пространства. Была резецирована тонкая кишка, несущая свищ, и сформирован тонко-тонкокишечный анастомоз (удалось избежать наложения стомы). Хотя содержимое тонкой кишки распространялось вдоль наружной подвздошной артерии, кровотечения не случилось и под контролем зрения и тактильных ощущений мы проконтролировали установку стент-графта в нужную позицию (через прокол правой бедренной артерии это сделал Трунин И.В.). Затем выполнено вскрытие флегмоны левого бедра, удален гной и инфицированные гематомы разных сроков давности.

Мы были довольны тем, что удалось сделать, но спустя сутки у пациентки случилось массивное внутрибрюшное кровотечение из левой наружной подвздошной артерии.

При экстренной операции обнаружилось, что произошло точечное прорезывание проксимального края стент –графта через поврежденную воспалением стенку наружной подвздошной артерии (хотя визуально и пальпаторно она выглядела хорошо). За 30 минут через дефект диаметром меньше миллиметра в брюшную полость излилось около 3-х литров крови. Дефект зажат пальцем и стент-графт был надставлен еще одним стент-графтом еще на 40 мм (до уровня отхождения внутренней подвздошной артерии). И это привело к окончательной остановке кровотечения.

Большую тревогу вызывал и дистальный конец стент-графта, т.к. он перекрывал инфицированный дефект поверхностной бедренной артерии. Здесь стояли активные дренажи, которые забирали иногда до 1 литра лимфы в сутки, поскольку выполненная ранее операция Дюкена привела к пересечению практически всех путей лимфооттока от левой ноги. Тем не менее, на фоне продолжающейся антибактериальной терапии пациентка была выписана домой в хорошем состоянии, хотя и с отеком левой ноги и подкожным дренажом. Несколько раз в течение последнего года была у нас на обследовании: и ранее, и сейчас не найдено ни признаков рецидива, ни одной из весьма злокачественных опухолей, ни данных за инфицирование стент-графта, чего мы так опасались. Отек ноги прошел, пациентка совершенно самостоятельна и активна. Антибактериальная терапия отменена 6 месяцев назад.

Подобные наблюдения не описаны в РФ, и для мира являются исключительно редкими, а возможность их появления во многом зависит от возможностей и оснащения мультидисциплинарной хирургической, анестезиологической и реанимационной команд современной многопрофильной больницы. Это хороший пример того, что в Ильинской больнице это все есть.

Хирурги: Егоров В.И., Дзигасов С.О., Ким П.П., Колыгин А.В., Петров Р.В., Выборный М.И., Большаков Г.В.

Эндоваскулярные хирурги: Терёхин С.А., Трунин И.В.

Реанимация и анестезиология: Федоров С.А. и Сизов В.А. с командами

Лучевая диагностика: Попов П.А., Демченкова А.Ю., Амяга А.В., Харечко С., Малахова Д.А.

Автор: Егоров Вячеслав Иванович Хирург, онкологПрофессор, доктор медицинских наук.